Bloc Erectae Spinae versus morphine intrathécale pour l'analgésie postopératoire dans les chirurgies lombaires

Cette étude sera réalisée à l'hôpital universitaire du FAYOUM après l'approbation du comité d'éthique institutionnel local et du comité d'examen institutionnel local. La conception de l'étude sera une étude comparative contrôlée rétrospective en double aveugle. Un consentement éclairé détaillé sera signé par les patients éligibles avant le recrutement et la randomisation.

Critère d'intégration:

• Patients de statut physique I, II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) qui seront programmés pour une chirurgie lombaire élective pour un ou deux niveaux.
• Tranche d'âge de 18 à 70 ans.

Critère d'exclusion:

• refus du patient.
• maladies rénales, hépatiques et cardiovasculaires importantes.
• Antécédents d'allergie à l'un des médicaments à l'étude.
• Grossesse.
• Toute contre-indication à l'anesthésie régionale telle qu'une infection locale ou des troubles hémorragiques.
• Consommation chronique d'opioïdes, antécédents de douleur chronique et de troubles cognitifs.
• Révision d'une lésion du rachis lombaire et déchirure durale. La randomisation se fera via des nombres aléatoires générés par ordinateur qui seront placés dans des enveloppes fermées séparées et seront ouvertes par les investigateurs de l'étude juste après l'induction de l'anesthésie générale. Ni les patients, ni les investigateurs de l'étude, ni les cliniciens présents, ni les collecteurs de données ne seront au courant de la répartition des groupes jusqu'à la fin de l'étude.

Les patients seront répartis selon un ratio 1:1 dans l'un des deux groupes :

bloc plan du groupe érecteur de la colonne vertébrale (n = 41) et groupe morphine intrathécale (n = 41).

Procédure d'anesthésie :

Tous les patients recevront un comprimé oral de 150 mg de ranitidine le soir et le matin de l'opération en prémédication. À l'arrivée au bloc opératoire, des moniteurs standard (électrocardiogramme, oxymètre de pouls, surveillance de la pression artérielle non invasive) seront appliqués et poursuivis tout au long de l'opération. Un accès intraveineux (IV) sera établi. L'anesthésie générale sera réalisée comme suit : l'induction sera réalisée à l'aide de propofol IV (2 mg/kg), d'atracurium (0,5 mg/kg) et de fentanyl

(1microgramme/kg). Une sonde endotrachéale à ballonnet (7-8.5) taille sera placée pour sécuriser les voies respiratoires. Les patients seront placés en position ventrale. L'entretien de l'anesthésie se fera à l'aide d'une anesthésie par inhalation (isoflurane) et d'atracurium IV selon les besoins des patients.

Procédure de bloc :

Le même anesthésiste expérimenté en anesthésie régionale guidée par US réalisera le bloc. Dans le groupe ESP, une sonde US linéaire haute fréquence (HFL_50, 15_6MHz) sera placée verticalement et à près de 3 cm latéralement à la vertèbre au milieu de la ligne d'incision. L'apophyse transverse et les muscles érecteurs de la colonne vertébrale (ESM) superposés seront identifiés par balayage parasagittal A22 G, une aiguille bloc de 50 mm (SONOTAP, Pajunk, Geisingen, Allemagne) sera insérée à un angle de 30 à 40 ° dans la direction crâniale à caudale via une approche dans le plan et avancé dans le plan entre le fascia de l'ESM et le processus transverse dans des conditions stériles. La position correcte de l'aiguille sera confirmée après une hydrodissection avec 3 ml de solution saline isotonique, puis 20 ml de bupivacaïne à 0,25% seront injectés dans le plan interfascial entre le muscle rhomboideus major et l'ESM. La propagation de l'anesthésique local sera visualisée dans un schéma longitudinal fascial profond jusqu'à l'ESM. La même procédure sera effectuée du côté controlatéral. Dans le groupe de la morphine intrathécale , une ponction lombaire sera effectuée en position latérale via une approche médiane au niveau de la vertèbre qui existe au milieu de l' incision avec des conditions aseptiques complètes à l'aide d'une aiguille spinale Quincke de calibre 25 pour donner 0,3 mg de morphine (forme sans conservateur) en suspension dans 0,4 ml de solution saline normale . L'anesthésie sera interrompue à la fin de l'intervention et les patients seront extubés après retour de la respiration spontanée. Tous les patients seront suivis pendant 1 heure dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) puis renvoyés dans le service. Dans la période postopératoire, nous donnerons aux patients un schéma analgésique multimodal comme suit : a) paracétamol 1000 mg IV 3 fois/jour, b) dexkétoprofène 50 mg IV 1 fois/jour, c) péthidine IV 0,5 mg/kg comme analgésique de secours à la demande . La douleur postopératoire sera évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA 0 : pas de douleur, 10 : pire douleur jamais ressentie) à 0 heure postopératoire en salle de réveil, puis à 2, 6, 12, 24 et 48 heures postopératoires au service par un assistant de recherche qui sera aveugle aux groupes d'étude. La péthidine IV 0,5 mg/kg sera administrée comme analgésique de secours lorsque le score EVA sera supérieur à 3. La quantité de péthidine consommée sera enregistrée entre 0-12h, 12-24h et 24-48h. Les critères suivants seront enregistrés et comparés entre les deux groupes : données démographiques (âge, poids, sexe et taille), classification ASA, durées opératoires moyennes (min), scores EVA, délai jusqu'au premier secours antalgique (h), fentanyl peropératoire consommation (mg), consommation postopératoire d'opioïdes, score de sédation, hémodynamique peropératoire et postopératoire (pression artérielle, fréquence cardiaque et spo2) et complications. Les complications comprennent les complications liées au bloc et à la chirurgie (lésion nerveuse, toxicité de l'anesthésie locale, saignement, infection et thromboembolie) et les complications liées à l'anesthésie générale, à la morphine intrathécale et aux opioïdes IV (dépression respiratoire, nausées et vomissements, rétention d'urine, hypotension). , bradycardie, prurit, constipation et étourdissements).9

Principaux critères de jugement :

Le score EVA moyen (score 0 =pas de douleur et 10 =pire douleur de tous les temps) dans les deux groupes de l'étude.

Mesures de résultats secondaires :

Le résultat secondaire comprendra les éléments suivants : données démographiques (âge, poids, taille, indice de masse corporelle), classification ASA, durées opératoires moyennes (minutes), délai avant le premier analgésique de secours (minutes), consommation peropératoire de fentanyl (microgramme), opioïdes postopératoires consommation, score de sédation, hémodynamique peropératoire et postopératoire (pression artérielle

, fréquence cardiaque et spo2 ) et complications. Les complications comprennent les complications liées au bloc et à la chirurgie (lésion nerveuse, toxicité de l'anesthésie locale, saignement, infection et thromboembolie) et les complications liées à l'anesthésie générale, à la morphine intrathécale et aux opioïdes IV (dépression respiratoire, nausées et vomissements, hypotension, bradycardie, prurit, constipation et étourdissements).

Analyse statistique et estimation de la taille de l'échantillon :

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de G*power version 3.1.9.4. Des études similaires antérieures ont indiqué qu'une taille d'échantillon minimale de 37 patients dans chaque groupe sera nécessaire pour atteindre un niveau de puissance de 0,80, un niveau alpha de 0,05 (bilatéral) et une taille d'effet moyenne de 0,66 pour le score VAS à 24 heures. En estimant que 10 % des patients peuvent abandonner l'étude pour différentes raisons, la taille de l'échantillon a été augmentée à 82 patients (41 dans chaque groupe).10 L'analyse statistique sera effectuée à l'aide de SPSS version 21.0 (IBM, Armonk, NY, États-Unis). Les données sont présentées sous forme de moyenne (ET) , médiane [écart interquartile (IQR) ] ou nombre de patients (%) . La normalité de la distribution sera évaluée à l'aide du test de Kolmogorov_Smirnov. Les comparaisons entre les groupes seront effectuées à l'aide d'un test t_test indépendant ou d'un test U de Mann_Whitney, selon le cas. Les variables catégorielles seront analysées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Une valeur de p moins 0,05 était considérée comme statistiquement significative.