Physiologie gastro-intestinale après procédures anti-reflux (GASP)

Le RGO est causé par le reflux du contenu de l'estomac, y compris l'acide et la bile dans l'œsophage. Cela peut entraîner des symptômes pénibles tels que des brûlures d'estomac, des régurgitations et des douleurs thoraciques. Elle est plus fréquente chez les hommes, les fumeurs, l'âge avancé, l'obésité et la consommation d'aliments gras et d'alcool. Le mécanisme du RGO peut être complexe et multifactoriel. Le mécanisme le mieux apprécié est la pression réduite du sphincter inférieur de l'œsophage (LOS) ou les relaxations transitoires excessives du LOS (TLOSR), qui permettent au contenu de l'estomac de refluer dans l'œsophage. Une hernie hiatale peut provoquer un RGO par un mécanisme similaire, car l'estomac est déplacé vers le haut dans la poitrine en raison de la faiblesse du muscle du diaphragme.

La fundoplication laparoscopique et le LINX sont les chirurgies anti-reflux (ARS) les plus couramment pratiquées et sont des procédures conçues pour augmenter l'étanchéité du LOS. La procédure Stretta est une procédure anti-reflux peu invasive et non chirurgicale, développée pour la première fois en 2000 et qui gagne en popularité et en intérêt. Il s'agit d'un cathéter à ballonnet introduit par la bouche dans l'œsophage, chez un patient sous sédation ou anesthésié. La gastroscopie est effectuée en premier lieu pour établir l'emplacement de la jonction gastro-œsophagienne (GOJ). Le cathéter Stretta déploie ensuite quatre électrodes-aiguilles de 5,5 mm dans la muqueuse à 1 cm au-dessus du GOJ. L'énergie radiofréquence est déployée à travers les aiguilles pour atteindre une température cible de 85°C pendant 1 minute. L'appareil est ensuite repositionné pour cibler les électrodes sur un total de 56 sites dans l'œsophage inférieur et le cardia gastrique. Le mécanisme d'action reste mal connu. On pense qu'il provoque une inflammation locale et un épaississement musculaire du LOS, mais les preuves objectives de cela manquent. Les études sur Stretta ont été petites et souvent rétrospectives et il y a aussi peu de données au Royaume-Uni. Une revue systématique et une méta-analyse par Fass et al. en 2017 a conclu que Stretta améliorait considérablement la qualité de vie, réduisait l'utilisation de médicaments anti-acide et réduisait le temps d'exposition à l'acide œsophagien, mais la signification statistique n'a pas été atteinte en ce qui concerne son effet sur la pression LOS ; menant à beaucoup de débats en cours sur son mécanisme d'action.

Liu et al (2014) ont réalisé une petite étude montrant que l'inflammation/les érosions œsophagiennes étaient réduites 6 mois après Stretta, justifiant à nouveau que Stretta est un traitement efficace pour le RGO. Les principales hypothèses de la littérature sur le mécanisme d'action de Stretta impliquent l'augmentation de la pression basale du LOS, la réduction des relaxations transitoires du LOS (TLOSR) et la réduction de la sensibilité œsophagienne ; sans consensus clair. Tam et al (2003), dans une étude portant sur 20 patients, ont montré que Stretta réduisait les TLOSR, augmentait la pression basale du LOS et réduisait le temps d'exposition à l'acide œsophagien à 6 mois. Arts et al (2012) ont administré du sildénafil, un relaxant des muscles lisses, à 22 patients 3 mois après Stretta. Ils ont découvert que le sildénafil était capable de réduire la pression du LOS, suggérant que l'amélioration de l'exposition à l'acide n'était pas due à la cicatrisation/fibrose du LOS et était donc due à une augmentation du tonus musculaire.

Une évaluation plus approfondie de la fonction LOS est donc nécessaire pour déterminer comment Stretta améliore les symptômes. EndoFLIP est une technique endoscopique utilisant un cathéter à ballonnet spécialisé avec des capteurs de pression qui peuvent être placés à la jonction gastro-œsophagienne au moment de la gastroscopie pour déterminer la pression et la distensibilité du GOJ. Kwiatek et al (2010) ont décrit pour la première fois son applicabilité au RGO, montrant que dans un échantillon de 20 patients, la distensibilité de la GOJ était doublée chez les patients RGO par rapport aux témoins. Plus récemment, une analyse rétrospective de près de 600 patients par Lee et al (2021) a montré que la distensibilité de la GOJ était à nouveau augmentée dans le RGO érosif et non érosif, par rapport aux témoins sains. L'applicabilité d'EndoFLIP après ARS n'est pas encore connue. Il n'y a que 5 petites études publiées concernant EndoFLIP après la fundoplication, comme décrit dans la revue systématique de Desprez et al (2020), montrant que la distensibilité de la GOJ était réduite, mais les méthodes variaient et la corrélation avec les résultats symptomatiques était incertaine. L'application d'EndoFLIP au RGO et aux troubles œsophagiens est de plus en plus appréciée, mais aucune étude n'a été publiée sur EndoFLIP après LINX ou Stretta - ce projet serait le premier à le faire, ainsi qu'à évaluer davantage son utilisation après la fundoplication. Il a été démontré que la distensibilité de GOJ est augmentée dans le RGO, et on suppose qu'elle sera réduite par Stretta, LINX et la fundoplication, et peut donc être une mesure utile de la réponse au traitement.

Le test de perfusion acide (le test de Bernstein) est un test de sensibilité œsophagienne et est effectué en infusant de l'acide chlorhydrique 0,1 M dans l'œsophage via un cathéter nasogastrique pour voir si les symptômes du RGO se reproduisent. Arts et al (2019) ont effectué le test de Bernstein sur 13 patients après Stretta et ont constaté que la sensibilité de l'œsophage à l'acide était réduite, ce qui suggère que Stretta rendait l'œsophage moins sensible à l'acide. Une évaluation plus approfondie de la sensibilité œsophagienne à l'acide post-ARS est donc nécessaire. Un autre marqueur de la sensibilité œsophagienne peut être le peptide lié au gène de la calcitonine (CRRP), qui, selon Xu et al (2013), était un marqueur des nerfs sensoriels afférents dans la muqueuse œsophagienne et était plus abondant chez les personnes atteintes de RGO non érosif, suggérant son rôle comme marqueur de la sensibilité oesophagienne. Le CGRP n'a jamais été évalué après l'ARS - ce projet serait le premier à le faire, aux côtés du test de Bernstein.

Cette étude est unique car elle obtiendra de manière prospective des informations objectives détaillées sur la physiologie de l'œsophage, en utilisant des techniques de pointe, avant et après trois ARS différentes, parallèlement à une évaluation validée des symptômes, afin de permettre une comparaison de l'efficacité et du mécanisme d'action pour l'amélioration symptomatique de Stretta , fundoplication et LINX.

L'objectif est d'obtenir des informations détaillées sur la physiologie et les symptômes du RGO avant et 6 mois après Stretta, LINX ou fundoplication. Les enquêteurs rechercheront des changements pour expliquer l'amélioration symptomatique et examineront les différences entre les trois procédures ARS.

Les résultats incluent :

• Pression LOS

• Ceci sera mesuré avec une manométrie œsophagienne à haute résolution. Les enquêteurs chercheront à voir s'il y a une augmentation de la pression LOS dans chacun des trois ARS et dans quelle mesure cela est corrélé à l'exposition à l'acide œsophagien et à l'amélioration des symptômes. On s'attend à ce qu'avec une augmentation de la pression LOS, les symptômes de reflux acide soient améliorés.

  • Extensibilité LOS

• Cela sera mesuré avec EndoFLIP. Les enquêteurs chercheront à voir s'il existe une différence statistiquement significative dans la distensibilité du LOS entre les trois procédures anti-reflux et dans quelle mesure cela est corrélé à l'exposition à l'acide œsophagien, à la pression du LOS et à l'amélioration des symptômes. Les enquêteurs s'attendent à ce qu'avec une réduction de la distensibilité du LOS, l'exposition à l'acide œsophagien soit également réduite. On s'attend à ce que la fundoplication et LINX aient des réductions plus importantes de la distensibilité du LOS par rapport à Stretta, en raison de la perturbation anatomique de ces chirurgies.

  • Exposition à l'acide œsophagien

• Ceci sera mesuré soit avec un cathéter nasogastrique pH/impédance ambulatoire de 24 heures avec association de symptômes, soit avec une capsule de pH œsophagienne sans fil Bravo de 96 heures. Les enquêteurs chercheront à voir s'il existe une différence significative dans l'exposition à l'acide œsophagien entre les trois procédures anti-reflux et si cela est corrélé à l'amélioration des symptômes. On s'attend à ce qu'avec une exposition réduite à l'acide œsophagien, les symptômes s'améliorent.

  • Sensibilité œsophagienne à l'acidité

• Ceci sera mesuré avec le test de Bernstein. Les enquêteurs chercheront à savoir si les trois procédures anti-reflux de l'ARS réduisent la sensibilité de l'œsophage à l'acide. Il est supposé que la sensibilité à l'acide sera la plus réduite par Stretta, en raison de la blessure thermique causée par la procédure.

  • Gastroscopie

• Les chercheurs chercheront à caractériser les aspects endoscopiques de l'œsophage avant et après la procédure anti-reflux, y compris la présence macroscopique d'œsophagite et de hernie hiatale. Chez les patients connus pour avoir une œsophagite érosive par reflux, on suppose que celle-ci s'améliore suite à leur procédure anti-reflux.

  • Biopsies oesophagiennes

• Au cours de la gastroscopie, des biopsies œsophagiennes seront prélevées pour l'analyse immunohistochimique du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), qui est un marqueur des neurones sensoriels afférents. Des études antérieures ont montré que cela était lié à la sensibilité œsophagienne et qu'il est plus superficiel dans la muqueuse œsophagienne chez les patients présentant une hypersensibilité œsophagienne. Les enquêteurs chercheront à voir si les procédures anti-reflux affectent la présence et l'emplacement du CGRP, ce qui peut contribuer à l'amélioration des symptômes. Il est supposé que cela sera réduit par Stretta en raison de la lésion thermique mais inchangé par fundoplication et LINX.

  • Les symptômes

• Cela sera évalué objectivement avec des questionnaires validés sur les symptômes - Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odynophagia and Dysphagia Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale et GERD-HRQL. Les enquêteurs chercheront à voir s'il y a une amélioration statistiquement significative des symptômes entre les procédures anti-reflux.

  • Utilisation de médicaments anti-acide

• Les enquêteurs demanderont aux patients s'ils ont besoin de médicaments anti-acide tels que les IPP après leur procédure anti-reflux. On s'attend à ce que l'utilisation des IPP réduise après leur procédure.

L'objectif est de déterminer comment la procédure Stretta affecte le fonctionnement de l'œsophage avec des tests physiologiques et dans quelle mesure elle améliore les symptômes de reflux, par rapport à d'autres procédures chirurgicales anti-reflux.

Il est important de combler cette lacune dans la compréhension. En comprenant le mécanisme d'action de la procédure Stretta, par rapport à la fundoplication et à LINX, les enquêteurs pourront mieux apprécier quels patients sont les plus susceptibles de bénéficier de cette offre. Cela permettra également d'approfondir les connaissances sur la physiopathologie du RGO et sur les facteurs importants pour la résolution des symptômes, ce qui à son tour éclairera les décisions avec les patients en ce qui concerne leurs symptômes et l'ARS, et pourrait conduire au développement d'autres anti-invasifs mini-invasifs plus spécialisés. procédures de reflux à l'avenir.