Ruoansulatuskanavan fysiologia refluksitoimenpiteiden jälkeen (GASP)

GORD johtuu mahalaukun sisällön, mukaan lukien hapon ja sapen, takaisinvirtauksesta ruokatorveen. Se voi aiheuttaa ahdistavia oireita, kuten närästystä, regurgitaatiota ja rintakipua. Se on yleisempää miehillä, tupakoitsijoilla, iäkkäällä iällä, liikalihavuudella ja rasvaisten ruokien ja alkoholin kulutuksella. GORD:n mekanismi voi olla monimutkainen ja monitekijäinen. Parhaiten arvostettu mekanismi on alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LOS) alentunut paine tai LOS:n (TLOSR) liiallinen ohimenevä rentoutuminen, mikä mahdollistaa mahalaukun sisällön palautumisen ruokatorveen. Hiatustyrä voi aiheuttaa GORD:n samanlaisella mekanismilla, kun vatsa siirtyy ylöspäin rintakehään pallealihaksen heikkouden vuoksi.

Laparoskooppinen fundoplikaatio ja LINX ovat yleisimmin suoritettuja refluksileikkauksia (ARS) ja ne on suunniteltu lisäämään LOS:n tiiviyttä. Stretta-menetelmä on mimimaalisesti invasiivinen ja ei-kirurginen antirefluksimenetelmä, joka kehitettiin ensimmäisen kerran vuonna 2000 ja on kasvattanut suosiota ja kiinnostusta. Siihen kuuluu pallokatetri, joka viedään suun kautta ruokatorveen rauhoitetulla tai nukutetulla potilaalla. Gastroskopia suoritetaan ensin gastroesofageaalisen liitoksen (GOJ) sijainnin selvittämiseksi. Stretta-katetri sijoittaa sitten neljä 5,5 mm:n neulaelektrodia limakalvolle 1 cm GOJ:n yläpuolelle. Radiotaajuinen energia levitetään neulojen läpi saavuttamaan tavoitelämpötila 85 °C 1 minuutin ajaksi. Laite asetetaan sitten uudelleen kohdistamaan elektrodit yhteensä 56 kohtaan ruokatorven alaosassa ja mahalaukun sydämessä. Vaikutusmekanismi on edelleen huonosti ymmärretty. Sen uskotaan aiheuttavan paikallista tulehdusta ja LOS:n lihasten paksuuntumista, mutta objektiivista näyttöä tästä ei ole. Stretta-tutkimukset ovat olleet pieniä ja usein takautuvasti, ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta on myös vähän tietoa. Fassin et ai.:n systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. vuonna 2017 todettiin, että Stretta paransi merkittävästi elämänlaatua, vähensi happoa hillitsevien lääkkeiden käyttöä ja lyhensi ruokatorven hapolle altistusaikaa, mutta tilastollista merkitsevyyttä sen vaikutuksesta LOS-paineeseen ei saavutettu; johtaa paljon jatkuvaan keskusteluun sen toimintamekanismista.

Liu ym. (2014) suorittivat pienen tutkimuksen, joka osoitti, että ruokatorven tulehdukset/eroosiot vähenivät 6 kuukautta Strettan jälkeen, mikä taas osoitti, että Stretta on tehokas GORD-hoito. Kirjallisuuden päähypoteesit Strettan vaikutusmekanismista ovat LOS-peruspaineen lisääminen, ohimenevien LOS-relaksaatioiden (TLOSR) vähentäminen ja ruokatorven herkkyyden vähentäminen; ilman selkeää yksimielisyyttä. Tam et al (2003) 20 potilaalla tehdyssä tutkimuksessa osoittivat, että Stretta vähensi TLOSR-arvoja, lisäsi LOS-peruspainetta ja lyhensi ruokatorven hapon altistusaikaa 6 kuukauden kohdalla. Arts et al (2012) antoivat sildenafiilia, sileää lihasrelaksanttia, 22 potilaalle 3 kuukautta Strettan jälkeen. He havaitsivat, että sildenafiili pystyi alentamaan LOS-painetta, mikä viittaa siihen, että happoaltistuksen paraneminen ei johtunut LOS:n arpeutumisesta/fibroosista, vaan se johtui lisääntyneestä lihasjänteestä.

LOS-toiminnan lisäarviointi on siksi tarpeen, jotta voidaan varmistaa, kuinka Stretta parantaa oireita. EndoFLIP on endoskooppinen tekniikka, jossa käytetään erikoistunutta pallokatetria paineantureilla, jotka voidaan sijoittaa gastroesofageaaliseen liitoskohtaan gastroskopian aikana GOJ:n paineen ja venytettävyyden määrittämiseksi. Kwiatek ym. (2010) kuvasivat ensin sen soveltuvuutta GORD:iin osoittaen, että 20 potilaan otoksessa GOJ:n laajeneminen kaksinkertaistui GORD-potilailla verrokkeihin verrattuna. Hiljattain Leen et al (2021) lähes 600 potilaan retrospektiivinen analyysi osoitti, että GOJ:n venyvyys lisääntyi jälleen sekä erosiivisessa että ei-eroosioisessa GORD:ssa verrattuna terveisiin kontrolleihin. EndoFLIPin soveltuvuutta ARS:n jälkeen ei vielä tiedetä. EndoFLIP:stä on vain viisi julkaistua tutkimusta fundoplikaation jälkeen, kuten Desprez et al (2020) on kuvannut systemaattisessa katsauksessa, ja ne osoittavat, että GOJ:n laajeneminen väheni, mutta menetelmät vaihtelivat ja korrelaatio oireenmukaisten tulosten kanssa oli epävarma. EndoFLIPin soveltamista GORD:iin ja ruokatorven häiriöihin arvostetaan yhä enemmän, mutta EndoFLIPistä LINX:n tai Strettan jälkeen ei ole julkaistu tutkimuksia – tämä projekti olisi ensimmäinen, joka tekisi tämän, sekä arvioi sen käyttöä edelleen fundoplikaation jälkeen. GOJ:n laajenemisen on osoitettu lisääntyneen GORD:ssa, ja oletetaan, että Stretta, LINX ja fundoplikaatio vähentävät sitä, ja voivat siten olla hyödyllinen hoitovasteen mitta.

Happoperfuusiotesti (Bernstein-testi) on ruokatorven herkkyystesti, ja se suoritetaan infusoimalla 0,1 M suolahappoa ruokatorveen nenämahan katetrin kautta, jotta nähdään, toistuvatko GORD-oireet. Arts et al (2019) suorittivat Bernstein-testin 13 potilaalle Strettan jälkeen ja havaitsivat, että ruokatorven herkkyys hapolle väheni, mikä viittaa siihen, että Stretta teki ruokatorven vähemmän herkkää hapolle. Tämän vuoksi tarvitaan lisäarviointia ruokatorven herkkyydestä hapolle ARS:n jälkeen. Toinen ruokatorven herkkyyden markkeri voi olla kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi (CRRP), jonka Xu et al (2013) osoittivat olevan markkeri ruokatorven limakalvon afferenteille tuntohermoille ja joka oli runsaampi niillä, joilla on ei-eroosiota aiheuttava GORD, mikä viittaa sen rooliin. ruokatorven herkkyyden merkkinä. CGRP:tä ei ole koskaan arvioitu ARS:n jälkeen – tämä projekti olisi ensimmäinen, joka tekisi tämän Bernsteinin testin ohella.

Tämä tutkimus on ainutlaatuinen, koska se saa tulevaisuuteen yksityiskohtaista objektiivista tietoa ruokatorven fysiologiasta käyttämällä uusinta tekniikkaa, ennen ja jälkeen kolmea erilaista ARS:ää sekä validoitua oirearviointia, jotta voidaan verrata Strettan oireiden parantamisen tehokkuutta ja vaikutusmekanismia. , fundoplication ja LINX.

Tavoitteena on saada yksityiskohtaista tietoa fysiologiasta ja GORD-oireista ennen Stretta-, LINX- tai fundoplikaatiota ja 6 kuukautta sen jälkeen. Tutkijat etsivät muutoksia selittääkseen oireenmukaista paranemista ja tutkivat eroja kolmen ARS-toimenpiteen välillä.

Tuloksia ovat mm.

• LOS-paine

• Tämä mitataan korkearesoluutioisella ruokatorven manometrialla. Tutkijat tarkastelevat, onko LOS-paineen nousu kussakin kolmessa ARS:ssä ja kuinka hyvin tämä korreloi ruokatorven happoaltistuksen ja oireiden paranemisen kanssa. On odotettavissa, että lisääntynyt LOS-paine happorefluksioireet paranevat.

  • LOS-laajentuvuus

• Tämä mitataan EndoFLIP:llä. Tutkijat tarkastelevat, onko kolmen antirefluksitoimenpiteen välillä tilastollisesti merkitsevää eroa LOS:n laajenemisessa ja kuinka hyvin tämä korreloi ruokatorven happoaltistuksen, LOS-paineen ja oireiden paranemisen kanssa. Tutkijat odottavat, että jos LOS:n laajeneminen vähenee, myös ruokatorven hapolle altistuminen vähenee. On odotettavissa, että fundoplikaatiolla ja LINX:llä on suurempi LOS-venentymisen väheneminen kuin Strettassa näiden leikkausten anatomisten häiriöiden vuoksi.

  • Altistuminen ruokatorven hapolle

• Tämä mitataan joko 24 tunnin ambulatorisella pH/impedanssi-nenämaha-katetrilla, jossa on oireyhtymä, tai 96 tunnin langattomalla ruokatorven Bravo pH-kapselilla. Tutkijat tarkastelevat, onko ruokatorven hapolle altistumisessa merkittävää eroa kolmen antirefluksitoimenpiteen välillä ja korreloiko tämä oireiden paranemisen kanssa. On odotettavissa, että ruokatorven hapolle altistumisen oireet paranevat.

  • Ruokatorven herkkyys hapolle

• Tämä mitataan Bernsteinin testillä. Tutkijat tarkastelevat, vähentävätkö kolme ARS-refluksin vastaista toimenpidettä ruokatorven herkkyyttä hapolle. Oletetaan, että Stretta vähentää eniten herkkyyttä happolle toimenpiteen aiheuttaman lämpövaurion vuoksi.

  • Gastroskopia

• Tutkijat pyrkivät karakterisoimaan ruokatorven endoskooppisia ilmentymiä ennen ja jälkeen antirefluksitoimenpiteen, mukaan lukien ruokatorven tulehduksen ja hiatustyrän makroskooppisen esiintymisen. Potilailla, joilla tiedetään olevan eroosiivinen refluksiesofagiitti, tämän oletetaan paranevan refluksihoidon jälkeen.

  • Ruokatorven biopsiat

• Gastroskopian aikana ruokatorven biopsiat otetaan immunohistokemiallista analyysiä varten kalsitoniinigeeniin liittyvälle peptidille (CGRP), joka on afferenttien sensoristen hermosolujen markkeri. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä liittyy ruokatorven herkkyyteen ja että se on pinnallisempaa ruokatorven limakalvolla potilailla, joilla on ruokatorven yliherkkyys. Tutkijat selvittävät, vaikuttavatko antirefluksitoimenpiteet CGRP:n esiintymiseen ja sijaintiin, mikä voi edistää oireiden paranemista. Oletetaan, että Stretta vähentää tätä lämpövaurion vuoksi, mutta ei muutu fundoplikaatiolla ja LINX:llä.

  • Oireet

• Tämä arvioidaan objektiivisesti validoiduilla oirekyselylomakkeilla - Hull Airwayn refluksikyselyllä (HARQ), refluksioireindeksillä (RSI), sairaalan odynofagia- ja dysfagiakyselyllä (HODQ), refluksitautikyselyllä (RDQ), Epworth Sleepiness Scale -asteikolla ja GERD-HRQL. Tutkijat tarkastelevat, onko oireissa tilastollisesti merkittävää parannusta refluksihoitojen välillä.

  • Happoa vähentävien lääkkeiden käyttö

• Tutkijat kysyvät potilailta, tarvitsevatko he happoa vähentävää lääkitystä, kuten PPI:tä, refluksihoidon jälkeen. PPI:n käytön odotetaan vähenevän niiden menettelyn jälkeen.

Tavoitteena on selvittää, miten Stretta-toimenpide vaikuttaa ruokatorven toimintaan fysiologisilla testeillä ja kuinka hyvin se parantaa refluksioireita verrattuna muihin kirurgisiin antirefluksitoimenpiteisiin.

Tämä ymmärryksen aukko on tärkeää korjata. Ymmärtämällä Stretta-toimenpiteen vaikutusmekanismin fundoplikaatioon ja LINX:ään verrattuna tutkijat ymmärtävät paremmin, ketkä potilaat todennäköisimmin hyötyvät sen tarjoamisesta. Se myös lisää tietämystä GORD-taudin patofysiologiasta ja siitä, mitkä tekijät ovat tärkeitä oireiden selvittämisessä, mikä puolestaan ​​​​saa paremmin tietoa potilaiden kanssa tehtävissä päätöksissä heidän oireistaan ​​ja ARS:stä ja voi johtaa muiden erikoistuneiden minimaalisesti invasiivisten lääkkeiden kehittämiseen. refluksimenettelyjä tulevaisuudessa.