Fisiologia Gastrointestinal Após Procedimentos Anti-Refluxo (GASP)

A DRGE é causada pelo refluxo do conteúdo do estômago, incluindo ácido e bile para o esôfago. Pode levar a sintomas angustiantes, como azia, regurgitação e dor no peito. É mais comum em homens, fumantes, idade avançada, obesidade e consumo de alimentos gordurosos e álcool. O mecanismo da DRGE pode ser complexo e multifatorial. O mecanismo mais bem avaliado é a pressão reduzida do esfíncter esofágico inferior (LOS) ou relaxamentos transitórios excessivos do LOS (TLOSR), o que permite que o conteúdo do estômago reflua para o esôfago. A hérnia de hiato pode causar DRGE por um mecanismo semelhante, pois o estômago é deslocado para cima no peito devido à fraqueza do músculo diafragma.

Fundoplicatura laparoscópica e LINX são as cirurgias anti-refluxo (ARS) mais comumente realizadas e são procedimentos projetados para aumentar o aperto do LOS. O procedimento Stretta é um procedimento anti-refluxo minimamente invasivo e não cirúrgico, desenvolvido pela primeira vez em 2000 e vem ganhando popularidade e interesse. Envolve um cateter de balão sendo introduzido pela boca até o esôfago, em um paciente sedado ou anestesiado. A gastroscopia é realizada primeiro para estabelecer a localização da junção gastroesofágica (GOJ). O cateter Stretta então implanta quatro eletrodos de agulha de 5,5 mm na mucosa 1 cm acima da GOJ. A energia de radiofrequência é implantada através das agulhas para atingir uma temperatura alvo de 85°C por 1 minuto. O dispositivo é então reposicionado para direcionar os eletrodos em um total de 56 locais no esôfago inferior e na cárdia gástrica. O mecanismo de ação permanece mal compreendido. Acredita-se que cause inflamação local e espessamento muscular do LOS, mas faltam evidências objetivas para isso. Estudos sobre Stretta foram pequenos e muitas vezes retrospectivos e também há uma escassez de dados no Reino Unido. Uma revisão sistemática e metanálise de Fass et al. em 2017 concluíram que o Stretta melhorou significativamente a qualidade de vida, reduziu o uso de medicamentos supressores de ácido e reduziu o tempo de exposição ao ácido esofágico, mas a significância estatística não foi alcançada em relação ao seu efeito na pressão LOS; levando a muito debate em curso sobre o seu mecanismo de ação.

Liu et al (2014) realizaram um pequeno estudo mostrando que a inflamação/erosões esofágicas foram reduzidas 6 meses após o Stretta, novamente justificando que o Stretta é um tratamento eficaz para DRGE. As principais hipóteses na literatura para o mecanismo de ação do Stretta envolvem o aumento da pressão basal LOS, redução dos relaxamentos transitórios LOS (TLOSRs) e redução da sensibilidade esofágica; sem consenso claro. Tam et al (2003), em um estudo com 20 pacientes, mostraram que Stretta reduziu TLOSRs, aumentou a pressão LOS basal e reduziu o tempo de exposição ácida esofágica em 6 meses. Arts et al (2012) administraram sildenafil, um relaxante muscular liso, a 22 pacientes 3 meses após o Stretta. Eles descobriram que o sildenafil foi capaz de reduzir a pressão do LOS, sugerindo que a melhora na exposição ao ácido não se deveu à cicatrização/fibrose do LOS e, portanto, ao aumento do tônus ​​muscular.

Uma avaliação mais aprofundada da função LOS é, portanto, necessária para determinar como o Stretta melhora os sintomas. EndoFLIP é uma técnica endoscópica que utiliza cateter balão especializado com sensores de pressão que podem ser colocados na junção gastroesofágica no momento da gastroscopia para determinar a pressão e a distensibilidade da GOJ. Kwiatek et al (2010) primeiro descreveu sua aplicabilidade para DRGE, mostrando que em uma amostra de 20 pacientes, a distensibilidade da GOJ aumentou duas vezes em pacientes com DRGE em comparação aos controles. Mais recentemente, a análise retrospectiva de quase 600 pacientes por Lee et al (2021) mostrou que a distensibilidade da GOJ foi novamente aumentada em DRGE erosiva e não erosiva, em comparação com controles saudáveis. A aplicabilidade do EndoFLIP após SRA ainda não é conhecida. Existem apenas 5 pequenos estudos publicados sobre EndoFLIP após fundoplicatura, conforme descrito na revisão sistemática de Desprez et al (2020), mostrando que a distensibilidade da GOJ foi reduzida, mas os métodos variaram e a correlação com os resultados sintomáticos foi incerta. A aplicação do EndoFLIP para DRGE e distúrbios esofágicos está sendo cada vez mais apreciada, mas não há estudos publicados analisando o EndoFLIP após LINX ou Stretta - este projeto seria o primeiro a fazer isso, bem como avaliar seu uso após a fundoplicatura. Demonstrou-se que a distensibilidade da GOJ está aumentada na DRGE, e existe a hipótese de que será reduzida por Stretta, LINX e fundoplicatura e, portanto, pode ser uma medida útil da resposta ao tratamento.

O teste de perfusão ácida (o teste de Bernstein) é um teste de sensibilidade esofágica e é realizado pela infusão de ácido clorídrico 0,1 M no esôfago por meio de um cateter nasogástrico para verificar se os sintomas de DRGE são reproduzidos. Arts et al (2019) realizaram o teste de Bernstein em 13 pacientes após o Stretta e descobriram que a sensibilidade esofágica ao ácido foi reduzida, sugerindo que o Stretta tornou o esôfago menos sensível ao ácido. Portanto, é necessária uma avaliação mais aprofundada da sensibilidade esofágica ao ácido após a RSA. Outro marcador para sensibilidade esofágica pode ser o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CRRP), que Xu et al (2013) mostrou ser um marcador para nervos sensoriais aferentes na mucosa esofágica e foi mais abundante naqueles com DRGE não erosiva, sugerindo seu papel como marcador de sensibilidade esofágica. O CGRP nunca foi avaliado após o ARS - este projeto seria o primeiro a fazê-lo, juntamente com o teste de Bernstein.

Este estudo é único, pois obterá prospectivamente informações objetivas detalhadas da fisiologia esofágica, usando técnicas de ponta, pré e pós três ARS diferentes, juntamente com a avaliação validada dos sintomas, para permitir a comparação em eficácia e mecanismo de ação para melhora sintomática para Stretta , fundoplicatura e LINX.

O objetivo é obter informações detalhadas sobre fisiologia e sintomas de DRGE antes e 6 meses após Stretta, LINX ou fundoplicatura. Os investigadores procurarão mudanças para explicar a melhora sintomática e examinarão as diferenças entre os três procedimentos de ARS.

Os resultados incluem:

• pressão LOS

• Isso será medido com manometria esofágica de alta resolução. Os investigadores verificarão se há um aumento na pressão LOS em cada uma das três ARS e como isso se correlaciona com a exposição ao ácido esofágico e a melhora dos sintomas. Espera-se que, com o aumento da pressão LOS, os sintomas de refluxo ácido melhorem.

  • distensibilidade LOS

• Isso será medido com EndoFLIP. Os investigadores irão verificar se há uma diferença estatisticamente significativa na distensibilidade LOS entre os três procedimentos anti-refluxo e quão bem isso se correlaciona com a exposição ao ácido esofágico, pressão LOS e melhora dos sintomas. Os investigadores esperariam que, com a redução da distensibilidade do LOS, a exposição ao ácido esofágico também fosse reduzida. Espera-se que a fundoplicatura e o LINX tenham maiores reduções na distensibilidade do LOS em comparação com o Stretta, devido à ruptura anatômica dessas cirurgias.

  • Exposição ácida esofágica

• Isso será medido com cateter nasogástrico de pH/impedância ambulatorial de 24 horas com associação de sintomas ou com cápsula de pH esofágico Bravo sem fio de 96 horas. Os investigadores irão verificar se há uma diferença significativa na exposição ácida esofágica entre os três procedimentos anti-refluxo e se isso se correlaciona com a melhora dos sintomas. Espera-se que, com a redução da exposição ao ácido esofágico, os sintomas melhorem.

  • Sensibilidade esofágica ao ácido

• Isso será medido com o teste de Bernstein. Os investigadores irão verificar se os três procedimentos antirrefluxo da ARS reduzem a sensibilidade do esôfago ao ácido. Supõe-se que a sensibilidade ao ácido será mais reduzida pelo Stretta, devido à lesão térmica causada pelo procedimento.

  • Gastroscopia

• Os investigadores procurarão caracterizar as aparências endoscópicas do esôfago antes e depois do procedimento anti-refluxo, incluindo a presença macroscópica de esofagite e hérnia de hiato. Em pacientes conhecidos por terem esofagite de refluxo erosiva, acredita-se que isso melhore após o procedimento anti-refluxo.

  • Biópsias esofágicas

• Durante a gastroscopia, biópsias esofágicas serão realizadas para análise imuno-histoquímica para peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), que é um marcador de neurônios sensoriais aferentes. Estudos anteriores mostraram que isso está relacionado à sensibilidade esofágica e que é mais superficial na mucosa esofágica em pacientes com hipersensibilidade esofágica. Os investigadores verificarão se os procedimentos antirrefluxo afetam a presença e a localização do CGRP, o que pode contribuir para a melhora dos sintomas. Supõe-se que isso será reduzido por Stretta devido à lesão térmica, mas inalterado por fundoplicatura e LINX.

  • Sintomas

• Isso será avaliado objetivamente com questionários de sintomas validados - Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odinophagia and Dysphagia Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale e GERD-HRQL. Os investigadores verificarão se há uma melhora estatisticamente significativa nos sintomas entre os procedimentos anti-refluxo.

  • Uso de medicamentos supressores de ácido

• Os investigadores perguntarão aos pacientes se eles precisam de medicação supressora de ácido, como IBP, após o procedimento anti-refluxo. Espera-se que o uso de PPI diminua após o procedimento.

O objetivo é determinar como o procedimento Stretta afeta o funcionamento do esôfago com testes fisiológicos e quão bem ele melhora os sintomas de refluxo, em comparação com outros procedimentos cirúrgicos anti-refluxo.

É importante abordar essa lacuna de compreensão. Ao compreender o mecanismo de ação do procedimento Stretta, em comparação com a fundoplicatura e o LINX, os investigadores avaliarão melhor quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar com sua oferta. Também irá aprofundar o conhecimento da fisiopatologia da DRGE e quais fatores são importantes para a resolução dos sintomas, o que, por sua vez, informará melhor as decisões dos pacientes com relação aos seus sintomas e RSA, e pode levar ao desenvolvimento de outros anti-inflamatórios minimamente invasivos mais especializados. procedimentos de refluxo no futuro.