Физиология желудочно-кишечного тракта после антирефлюксных процедур (GASP)

ГЭРБ вызывается обратным забросом содержимого желудка, включая кислоту и желчь, в пищевод. Это может привести к неприятным симптомам, таким как изжога, регургитация и боль в груди. Чаще встречается у мужчин, курильщиков, пожилого возраста, при ожирении и употреблении жирной пищи и алкоголя. Механизм ГЭРБ может быть сложным и многофакторным. Наиболее изученным механизмом является снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (LOS) или чрезмерное преходящее расслабление LOS (TLOSR), что позволяет содержимому желудка рефлюксировать в пищевод. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызвать ГЭРБ по аналогичному механизму, поскольку желудок смещается вверх в грудную клетку из-за слабости диафрагмальной мышцы.

Лапароскопическая фундопликация и LINX являются наиболее часто выполняемыми антирефлюксными операциями (ARS) и представляют собой процедуры, предназначенные для повышения герметичности LOS. Процедура Stretta представляет собой минимально инвазивную и нехирургическую антирефлюксную процедуру, впервые разработанную в 2000 году и набирающую популярность и интерес. Он включает в себя введение баллонного катетера через рот в пищевод пациенту, находящемуся под действием седативных средств или анестезии. Сначала проводят гастроскопию, чтобы установить расположение желудочно-пищеводного соединения (ГПЯ). Катетер Stretta затем вводит четыре игольчатых электрода диаметром 5,5 мм в слизистую оболочку на 1 см выше ПЯ. Радиочастотная энергия направляется через иглы для достижения заданной температуры 85°C в течение 1 минуты. Затем устройство перемещают, чтобы направить электроды в общей сложности на 56 участков в нижнем отделе пищевода и кардиальном отделе желудка. Механизм действия остается плохо изученным. Считается, что он вызывает местное воспаление и утолщение мышц ЛОС, но объективных доказательств этого нет. Исследования Стретты были небольшими и часто ретроспективными, а данных по Великобритании также мало. Систематический обзор и метаанализ Fass et al. в 2017 году пришел к выводу, что Stretta значительно улучшила качество жизни, уменьшила использование кислотоподавляющих препаратов и сократила время воздействия кислоты на пищевод, но статистическая значимость не была достигнута в отношении ее влияния на давление LOS; что приводит к многочисленным непрекращающимся спорам о механизме его действия.

Liu et al. (2014) провели небольшое исследование, показывающее, что воспаление/эрозии пищевода уменьшились через 6 месяцев после Стретты, что еще раз подтверждает, что Стретта является эффективным средством лечения ГЭРБ. Основные гипотезы в литературе о механизме действия Stretta включают повышение базального давления LOS, снижение транзиторной релаксации LOS (TLOSR) и снижение чувствительности пищевода; без четкого консенсуса. Tam et al (2003) в исследовании с участием 20 пациентов показали, что Stretta снижает TLOSR, повышает базальное давление LOS и сокращает время воздействия кислоты на пищевод через 6 месяцев. Arts et al (2012) давали силденафил, релаксант гладкой мускулатуры, 22 пациентам через 3 месяца после Stretta. Они обнаружили, что силденафил способен снижать давление ЛОС, предполагая, что улучшение воздействия кислоты не было связано с рубцеванием/фиброзом ЛОС, а, следовательно, было связано с повышением мышечного тонуса.

Поэтому необходима дальнейшая оценка функции ЛОС, чтобы выяснить, как Стретта улучшает симптомы. EndoFLIP — это эндоскопическая методика, в которой используется специальный баллонный катетер с датчиками давления, который можно поместить в желудочно-пищеводный переход во время гастроскопии для определения давления и растяжимости ПЯ. Kwiatek et al (2010) впервые описали его применимость к ГЭРБ, показав, что в выборке из 20 пациентов растяжимость ГЯ была увеличена в два раза у пациентов с ГЭРБ по сравнению с контрольной группой. Совсем недавно ретроспективный анализ почти 600 пациентов, проведенный Lee et al (2021), показал, что растяжимость GOJ снова увеличилась как при эрозивной, так и при неэрозивной ГЭРБ по сравнению со здоровым контролем. Применимость EndoFLIP после ОЛБ пока неизвестна. Существует только 5 небольших опубликованных исследований, посвященных EndoFLIP после фундопликации, как описано в систематическом обзоре Desprez et al (2020), показывающих, что растяжимость GOJ уменьшалась, но методы менялись, а корреляция с симптоматическими исходами была неопределенной. Применение EndoFLIP при ГЭРБ и заболеваниях пищевода получает все большее признание, однако нет опубликованных исследований, посвященных EndoFLIP после LINX или Stretta - этот проект будет первым, в котором это будет сделано, а также будет проведена дальнейшая оценка его использования после фундопликации. Было показано, что растяжимость GOJ увеличивается при ГЭРБ, и предполагается, что она будет уменьшена с помощью Stretta, LINX и фундопликации и, таким образом, может быть полезной мерой ответа на лечение.

Тест на кислотную перфузию (тест Бернштейна) представляет собой тест на чувствительность пищевода и выполняется путем введения 0,1 М соляной кислоты в пищевод через назогастральный катетер, чтобы увидеть, воспроизводятся ли симптомы ГЭРБ. Arts et al (2019) провели тест Бернштейна у 13 пациентов после Стретты и обнаружили, что чувствительность пищевода к кислоте снизилась, предполагая, что Стретта сделал пищевод менее чувствительным к кислоте. Поэтому необходима дальнейшая оценка чувствительности пищевода к кислоте после ОРС. Другим маркером чувствительности пищевода может быть пептид, связанный с геном кальцитонина (CRRP), который, как показали Xu et al (2013), является маркером афферентных чувствительных нервов в слизистой оболочке пищевода и более распространен у пациентов с неэрозивной ГЭРБ, что указывает на его роль. в качестве маркера чувствительности пищевода. CGRP никогда не оценивался после ARS - этот проект будет первым, кто сделает это наряду с тестом Бернштейна.

Это исследование является уникальным, поскольку оно позволит получить подробную объективную информацию о физиологии пищевода с использованием современных методов до и после трех различных ОРС, наряду с подтвержденной оценкой симптомов, что позволит сравнить эффективность и механизм действия для улучшения симптомов Stretta. , фундопликация и LINX.

Цель состоит в том, чтобы получить подробную информацию о физиологии и симптомах ГЭРБ до и через 6 месяцев после Stretta, LINX или фундопликации. Исследователи будут искать изменения, объясняющие симптоматическое улучшение, и изучать различия между тремя процедурами ОРС.

Результаты включают в себя:

• Давление ЛОС

• Это будет измерено с помощью эзофагеальной манометрии с высоким разрешением. Исследователи будут смотреть, есть ли увеличение давления LOS при каждом из трех ОРС и насколько хорошо это коррелирует с воздействием кислоты на пищевод и улучшением симптомов. Ожидается, что при повышении давления ЛОС симптомы кислотного рефлюкса будут улучшаться.

  • Растяжимость ЛОС

• Это будет измеряться с помощью EndoFLIP. Исследователи будут смотреть, есть ли статистически значимая разница в растяжимости ЛОС между тремя антирефлюксными процедурами и насколько хорошо это коррелирует с воздействием кислоты на пищевод, давлением ЛОС и улучшением симптомов. Исследователи ожидают, что с уменьшением растяжимости ЛОС воздействие кислоты на пищевод также будет уменьшено. Ожидается, что фундопликация и LINX будут иметь большее снижение растяжимости ЛОС по сравнению со Stretta из-за анатомических нарушений этих операций.

  • Воздействие кислоты на пищевод

• Это будет измеряться либо с помощью 24-часового амбулаторного pH/импедансного назогастрального катетера с ассоциацией симптомов, либо с помощью 96-часовой беспроводной пищеводной pH-капсулы Bravo. Исследователи будут смотреть, есть ли значительная разница в воздействии кислоты на пищевод между тремя антирефлюксными процедурами и коррелирует ли это с улучшением симптомов. Ожидается, что при уменьшении воздействия кислоты на пищевод симптомы улучшатся.

  • Чувствительность пищевода к кислоте

• Это будет измеряться с помощью теста Бернштейна. Исследователи будут смотреть, снижают ли три антирефлюксные процедуры ARS чувствительность пищевода к кислоте. Предполагается, что Стретта максимально снизит чувствительность к кислоте из-за термического повреждения, вызванного процедурой.

  • Гастроскопия

• Исследователи будут пытаться охарактеризовать эндоскопические проявления пищевода до и после антирефлюксной процедуры, включая макроскопическое присутствие эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Предполагается, что у пациентов с эрозивно-рефлюксным эзофагитом это состояние улучшится после проведения антирефлюксной процедуры.

  • Биопсия пищевода

• Во время гастроскопии биопсия пищевода будет взята для иммуногистохимического анализа на пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), который является маркером афферентных сенсорных нейронов. Предыдущие исследования показали, что это связано с чувствительностью пищевода и более поверхностно в слизистой оболочке пищевода у пациентов с гиперчувствительностью пищевода. Исследователи будут смотреть, влияют ли антирефлюксные процедуры на присутствие и локализацию CGRP, что может способствовать улучшению симптомов. Предполагается, что Stretta уменьшит это из-за термического повреждения, но не изменит фундопликацию и LINX.

  • Симптомы

• Это будет объективно оцениваться с помощью утвержденных опросников симптомов - опросник Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), индекс симптомов рефлюкса (RSI), госпитальный опросник одинофагии и дисфагии (HODQ), опросник рефлюксной болезни (RDQ), шкала сонливости Эпворта и GERD-HRQL. Исследователи будут смотреть, есть ли статистически значимое улучшение симптомов между антирефлюксными процедурами.

  • Использование кислотоподавляющих препаратов

• Исследователи будут спрашивать пациентов, требуются ли им лекарства, подавляющие кислотность, такие как ИПП, после их антирефлюксной процедуры. Ожидается, что после их процедуры использование ИЦП сократится.

Цель состоит в том, чтобы определить, как процедура Stretta влияет на функционирование пищевода с помощью физиологических тестов и насколько хорошо она улучшает симптомы рефлюкса по сравнению с другими хирургическими антирефлюксными процедурами.

Этот пробел в понимании важно устранить. Поняв механизм действия процедуры Stretta по сравнению с фундопликацией и LINX, исследователи лучше поймут, какие пациенты получат наибольшую пользу от ее предложения. Это также расширит знания о патофизиологии ГЭРБ и о том, какие факторы важны для устранения симптомов, что, в свою очередь, позволит лучше информировать пациентов о принятии решений в отношении их симптомов и ОРС и может привести к разработке других более специализированных минимально инвазивных антиретровирусных препаратов. процедуры рефлюкса в будущем.