Fisiología gastrointestinal después de procedimientos antirreflujo (GASP)

La ERGE es causada por el reflujo del contenido del estómago, incluido el ácido y la bilis, hacia el esófago. Puede provocar síntomas angustiantes como acidez estomacal, regurgitación y dolor en el pecho. Es más común en hombres, fumadores, edad avanzada, obesidad y consumo de alimentos grasos y alcohol. El mecanismo de la ERGE puede ser complejo y multifactorial. El mecanismo mejor apreciado es la presión reducida del esfínter esofágico inferior (LOS) o las relajaciones transitorias excesivas del LOS (TLOSR), lo que permite que el contenido del estómago refluya hacia el esófago. La hernia de hiato puede causar ERGE por un mecanismo similar, ya que el estómago se desplaza hacia el tórax debido a la debilidad del músculo del diafragma.

La fundoplicatura laparoscópica y LINX son las cirugías antirreflujo (ARS) que se realizan con mayor frecuencia y son procedimientos diseñados para aumentar la estanqueidad del LOS. El procedimiento de Stretta es un procedimiento antirreflujo no quirúrgico y mínimamente invasivo, desarrollado por primera vez en 2000 y ha ido ganando popularidad e interés. Consiste en la introducción de un catéter con balón por la boca hasta el esófago, en un paciente sedado o anestesiado. La gastroscopia se realiza primero para establecer la ubicación de la unión gastroesofágica (GOJ). Luego, el catéter Stretta despliega cuatro electrodos de aguja de 5,5 mm en la mucosa, 1 cm por encima del GOJ. La energía de radiofrecuencia se despliega a través de las agujas para lograr una temperatura objetivo de 85 °C durante 1 minuto. Luego, el dispositivo se vuelve a colocar para apuntar los electrodos en un total de 56 sitios en el esófago inferior y el cardias gástrico. El mecanismo de acción sigue siendo poco conocido. Se cree que causa inflamación local y engrosamiento muscular del LOS, pero falta evidencia objetiva de esto. Los estudios sobre Stretta han sido pequeños y, a menudo, retrospectivos y también hay escasez de datos en el Reino Unido. Una revisión sistemática y metanálisis de Fass et al. en 2017 concluyó que Stretta mejoró significativamente la calidad de vida, redujo el uso de medicamentos supresores de ácido y redujo el tiempo de exposición al ácido esofágico, pero no se alcanzó significación estadística con respecto a su efecto sobre la presión LOS; lo que lleva a un gran debate en curso sobre su mecanismo de acción.

Liu et al (2014) realizaron un pequeño estudio que mostró que la inflamación/erosiones esofágicas se redujeron 6 meses después de Stretta, lo que nuevamente justifica que Stretta es un tratamiento eficaz para la ERGE. Las principales hipótesis en la literatura sobre el mecanismo de acción de Stretta involucran el aumento de la presión basal del LOS, la reducción de las relajaciones transitorias del LOS (TLOSR) y la reducción de la sensibilidad esofágica; sin un consenso claro. Tam et al (2003), en un estudio con 20 pacientes, demostraron que Stretta redujo los LTSR, aumentó la presión basal de LOS y redujo el tiempo de exposición al ácido esofágico a los 6 meses. Arts et al (2012) administraron sildenafilo, un relajante del músculo liso, a 22 pacientes 3 meses después de Stretta. Descubrieron que el sildenafilo podía reducir la presión del LOS, lo que sugiere que la mejora en la exposición al ácido no se debió a la cicatrización/fibrosis del LOS y, por lo tanto, se debió a un aumento del tono muscular.

Por lo tanto, se necesita una evaluación adicional de la función LOS para determinar cómo Stretta mejora los síntomas. EndoFLIP es una técnica endoscópica que utiliza un catéter con balón especializado con sensores de presión que se pueden colocar en la unión gastroesofágica en el momento de la gastroscopia para determinar la presión y la distensibilidad de la GOJ. Kwiatek et al (2010) describieron por primera vez su aplicabilidad a la ERGE, y demostraron que en una muestra de 20 pacientes, la distensibilidad de la OGD se duplicó en los pacientes con ERGE en comparación con los controles. Más recientemente, el análisis retrospectivo de casi 600 pacientes realizado por Lee et al (2021) mostró que la distensibilidad de la GOJ aumentó nuevamente en la ERGE erosiva y no erosiva, en comparación con los controles sanos. Aún no se conoce la aplicabilidad de EndoFLIP después de ARS. Solo hay 5 estudios pequeños publicados sobre EndoFLIP después de la fundoplicatura, como se describe en la revisión sistemática de Desprez et al (2020), que muestran que la distensibilidad de GOJ se redujo, pero los métodos variaron y la correlación con los resultados sintomáticos fue incierta. La aplicación de EndoFLIP para la ERGE y los trastornos esofágicos se aprecia cada vez más, pero no hay estudios publicados que analicen EndoFLIP post LINX o Stretta; este proyecto sería el primero en hacer esto, además de evaluar más a fondo su uso después de la fundoplicatura. Se ha demostrado que la distensibilidad de la GOJ aumenta en la ERGE y se supone que se reducirá con Stretta, LINX y la fundoplicatura y, por lo tanto, puede ser una medida útil de la respuesta al tratamiento.

La prueba de perfusión ácida (la prueba de Bernstein) es una prueba de sensibilidad esofágica y se realiza infundiendo ácido clorhídrico 0,1 M en el esófago a través de un catéter nasogástrico para ver si se reproducen los síntomas de la ERGE. Arts et al (2019) realizaron la prueba de Bernstein en 13 pacientes después de Stretta y encontraron que la sensibilidad esofágica al ácido se redujo, lo que sugiere que Stretta hizo que el esófago fuera menos sensible al ácido. Por lo tanto, se necesita una evaluación adicional de la sensibilidad esofágica al ácido después de ARS. Otro marcador de la sensibilidad esofágica puede ser el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CRRP), que Xu et al (2013) demostraron que era un marcador de los nervios sensoriales aferentes en la mucosa esofágica y era más abundante en aquellos con ERGE no erosiva, lo que sugiere su papel como marcador de sensibilidad esofágica. CGRP nunca ha sido evaluado después de ARS; este proyecto sería el primero en hacer esto, junto con la prueba de Bernstein.

Este estudio es único, ya que obtendrá prospectivamente información objetiva detallada de la fisiología esofágica, utilizando técnicas de última generación, antes y después de tres ARS diferentes, junto con una evaluación de síntomas validada, para permitir la comparación de la eficacia y el mecanismo de acción para la mejora sintomática de Stretta. , fundoplicatura y LINX.

El objetivo es obtener información detallada sobre la fisiología y los síntomas de la ERGE antes y 6 meses después de Stretta, LINX o fundoplicatura. Los investigadores buscarán cambios para explicar la mejoría sintomática y examinarán las diferencias entre los tres procedimientos ARS.

Los resultados incluyen:

• Presión LOS

• Esto se medirá con manometría esofágica de alta resolución. Los investigadores observarán si hay un aumento en la presión de LOS en cada uno de los tres ARS y qué tan bien se correlaciona esto con la exposición al ácido esofágico y la mejora de los síntomas. Se espera que con el aumento de la presión LOS, mejoren los síntomas del reflujo ácido.

  • LOS distensibilidad

• Esto se medirá con EndoFLIP. Los investigadores observarán si existe una diferencia estadísticamente significativa en la distensibilidad de LOS entre los tres procedimientos antirreflujo y qué tan bien se correlaciona esto con la exposición al ácido esofágico, la presión de LOS y la mejora de los síntomas. Los investigadores esperarían que con la reducción de la distensibilidad del LOS también se reduciría la exposición al ácido esofágico. Se espera que la fundoplicatura y LINX tengan mayores reducciones en la distensibilidad de LOS en comparación con Stretta, debido a la alteración anatómica de estas cirugías.

  • Exposición al ácido esofágico

• Esto se medirá con una sonda nasogástrica de impedancia/pH ambulatoria de 24 h con asociación de síntomas, o con una cápsula de pH esofágica inalámbrica Bravo de 96 h. Los investigadores observarán si existe una diferencia significativa en la exposición al ácido esofágico entre los tres procedimientos antirreflujo y si esto se correlaciona con la mejoría de los síntomas. Se espera que con la reducción de la exposición al ácido esofágico mejoren los síntomas.

  • Sensibilidad esofágica al ácido

• Esto se medirá con la prueba de Bernstein. Los investigadores observarán si los tres procedimientos antirreflujo ARS reducen la sensibilidad del esófago al ácido. Se supone que la sensibilidad al ácido será más reducida por Stretta, debido a la lesión térmica causada por el procedimiento.

  • Gastroscopia

• Los investigadores buscarán caracterizar las apariencias endoscópicas del esófago antes y después del procedimiento antirreflujo, incluida la presencia macroscópica de esofagitis y hernia de hiato. En pacientes que se sabe que tienen esofagitis por reflujo erosivo, se supone que esto mejorará después de su procedimiento antirreflujo.

  • Biopsias esofágicas

• Durante la gastroscopia, se tomarán biopsias esofágicas para el análisis inmunohistoquímico del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que es un marcador de las neuronas sensoriales aferentes. Estudios previos han demostrado que esto está relacionado con la sensibilidad esofágica y que es más superficial en la mucosa esofágica en pacientes con hipersensibilidad esofágica. Los investigadores observarán si los procedimientos antirreflujo afectan la presencia y ubicación de CGRP, lo que puede contribuir a la mejora de los síntomas. Se supone que esto se reducirá con Stretta debido a la lesión térmica, pero sin cambios con la fundoplicatura y LINX.

  • Síntomas

• Esto se evaluará objetivamente con cuestionarios de síntomas validados: Cuestionario de reflujo de las vías respiratorias de Hull (HARQ), Índice de síntomas de reflujo (RSI), Cuestionario de odinofagia y disfagia hospitalaria (HODQ), Cuestionario de enfermedad por reflujo (RDQ), Escala de somnolencia de Epworth y GERD-HRQL. Los investigadores observarán si hay una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas entre los procedimientos antirreflujo.

  • Uso de medicamentos supresores de ácido

• Los investigadores preguntarán a los pacientes si necesitan medicación supresora de ácido, como PPI, después de su procedimiento antirreflujo. Se espera que el uso de PPI se reduzca siguiendo su procedimiento.

El objetivo es determinar cómo el procedimiento de Stretta afecta el funcionamiento del esófago con pruebas fisiológicas y qué tan bien mejora los síntomas del reflujo, en comparación con otros procedimientos quirúrgicos antirreflujo.

Es importante abordar esta brecha en la comprensión. Al comprender el mecanismo de acción del procedimiento de Stretta, en comparación con la fundoplicatura y LINX, los investigadores apreciarán mejor qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse si se les ofrece. También aumentará el conocimiento de la fisiopatología de la ERGE y qué factores son importantes para la resolución de los síntomas, lo que a su vez informará mejor las decisiones de los pacientes con respecto a sus síntomas y ARS, y puede conducir al desarrollo de otros anti-infecciosos mínimamente invasivos más especializados. procedimientos de reflujo en el futuro.