逆流防止処置後の胃腸の生理学 (GASP)

GORD は、酸や胆汁などの胃内容物の食道への逆流によって引き起こされます。 胸やけ、吐き気、胸の痛みなどのつらい症状を引き起こす可能性があります。 男性、喫煙者、高齢者、肥満、脂肪の多い食品やアルコールの摂取でより一般的です。 GORD のメカニズムは、複雑で多因子的である可能性があります。 最もよく理解されているメカニズムは、下部食道括約筋 (LOS) の圧力低下または LOS の過剰な一時的弛緩 (TLOSR) であり、これにより胃の内容物が食道に逆流します。 裂孔ヘルニアは、横隔膜筋の弱さにより胃が胸部に上向きに移動するため、同様のメカニズムによってGORDを引き起こす可能性があります.

腹腔鏡下噴門形成術と LINX は、最も一般的に行われている逆流防止手術 (ARS) であり、LOS の緊張を高めるように設計された手順です。 Stretta 手順は、2000 年に最初に開発され、人気と関心が高まっている低侵襲で非外科的な逆流防止手順です。 これは、鎮静または麻酔をかけられた患者の口から食道に導入されるバルーンカテーテルを含みます。 胃内視鏡検査は、胃食道接合部 (GOJ) の位置を確立するために最初に実行されます。 Stretta カテーテルは、4 つの 5.5 mm 針電極を GOJ の 1 cm 上の粘膜に配置します。 高周波エネルギーが針を通して展開され、1 分間で 85°C の目標温度に到達します。 次に、デバイスを再配置して、下部食道および胃噴門の合計 56 部位の電極をターゲットにします。 作用機序はまだよくわかっていません。 LOS の局所的な炎症と筋肉の肥厚を引き起こすと考えられていますが、これについての客観的な証拠はありません。 Stretta に関する研究は小規模で、多くの場合遡及的であり、英国のデータも不足しています。 Fass らによる系統的レビューとメタ分析。 2017年、ストレッタは生活の質を大幅に改善し、胃酸抑制薬の使用を減らし、食道酸曝露時間を短縮したと結論付けましたが、LOS圧に対する効果に関しては統計的有意性には達しませんでした。その作用機序について多くの進行中の議論につながります。

Liu et al (2014) は、食道の炎症/びらんが Stretta の 6 か月後に減少したことを示す小規模な研究を実施し、Stretta が GORD の効果的な治療法であることを再度正当化しました。 Stretta の作用機序に関する文献の主な仮説には、LOS 基礎圧の上昇、一時的な LOS 弛緩 (TLOSR) の減少、および食道過敏症の減少が含まれます。明確なコンセンサスなし。 Tam et al (2003) は、20 人の患者を対象とした研究で、Stretta が TLOSR を減少させ、基礎 LOS 圧を増加させ、食道酸曝露時間を 6 か月で減少させたことを示しました。 Arts et al (2012) は、平滑筋弛緩剤であるシルデナフィルを Stretta の 3 か月後に 22 人の患者に投与しました。 彼らは、シルデナフィルがLOS圧力を低下させることができることを発見し、酸曝露の改善はLOSの瘢痕化/線維化によるものではなく、したがって筋緊張の増加によるものであることを示唆しています.

したがって、ストレッタがどのように症状を改善するかを確認するには、LOS 機能をさらに評価する必要があります。 EndoFLIP は、胃内視鏡検査時に胃食道接合部に配置できる圧力センサー付きの特殊なバルーン カテーテルを使用して、GOJ の圧力と拡張性を判断する内視鏡技術です。 Kwiatek et al (2010) は、GORD への適用性を最初に説明し、20 人の患者のサンプルで、GOJ の伸展性が対照と比較して GORD 患者で 2 倍増加したことを示しました。 最近では、Lee et al (2021) による約 600 人の患者のレトロスペクティブ分析により、健康な対照と比較して、びらん性および非びらん性 GORD の両方で GOJ の伸展性が再び増加したことが示されました。 ARS 後の EndoFLIP の適用性はまだわかっていません。 Desprez et al (2020) によるシステマティック レビューで説明されているように、噴門形成後の EndoFLIP に関して公開された小規模な研究は 5 つだけであり、GOJ の伸展性が低下したことを示していますが、方法はさまざまであり、症候性転帰との相関関係は不明でした。 GORD および食道障害への EndoFLIP の適用はますます高く評価されていますが、LINX または Stretta 後の EndoFLIP を調べた研究は発表されていません。 GOJ の拡張性は GORD で増加することが示されており、Stretta、LINX、および噴門形成によって減少すると仮定されているため、治療に対する反応の有用な尺度になる可能性があります。

酸灌流試験（バーンスタイン試験）は、食道過敏症の試験であり、経鼻胃カテーテルを介して0.1M塩酸を食道に注入して、GORDの症状が再現されるかどうかを確認します。 Arts et al (2019) は、Stretta 投与後の 13 人の患者に対して Bernstein テストを実施し、酸に対する食道の感受性が低下したことを発見しました。これは、Stretta が食道の酸に対する感受性を低下させたことを示唆しています。 したがって、ARS 後の酸に対する食道感受性のさらなる評価が必要です。 食道感受性のもう 1 つのマーカーは、カルシトニン遺伝子関連ペプチド (CRRP) である可能性があります。Xu ら (2013) は、食道粘膜の求心性感覚神経のマーカーであり、びらん性 GORD のない患者でより豊富に存在することを示し、その役割を示唆しています。食道過敏症のマーカーとして。 CGRP は、ARS 後に評価されたことはありません。このプロジェクトは、バーンスタイン テストと並んで、これを行う最初のプロジェクトです。

この研究は、最先端の技術を使用して食道生理学の詳細な客観的情報を前向きに取得し、検証済みの症状評価とともに3つの異なるARSを使用して、ストレッタの症状改善のための有効性と作用機序の比較を可能にするという点でユニークです。 、fundoplication および LINX。

目的は、Stretta、LINX、または噴門形成術の前と 6 か月後の生理学および GORD の症状に関する詳細な情報を取得することです。 研究者は、症状の改善を説明するための変更点を探し、3 つの ARS 手順の違いを調べます。

結果は次のとおりです。

•LOS圧力

• これは、高解像度食道マノメトリーで測定されます。 研究者は、3 つの ARS のそれぞれで LOS 圧の増加があるかどうか、およびこれが食道酸曝露および症状の改善とどの程度相関しているかを確認します。 LOS 圧が上昇すると、酸逆流の症状が改善されることが期待されます。

  • LOS 拡張性

• これは EndoFLIP で測定されます。 研究者は、3 つの逆流防止処置の間で LOS の伸展性に統計的に有意な差があるかどうか、また、これが食道酸曝露、LOS 圧力、および症状の改善とどの程度相関しているかを確認します。 研究者は、LOSの伸展性が低下すると、食道酸への曝露も低下すると予想しています。 噴門形成術と LINX は、これらの手術の解剖学的破壊により、Stretta と比較して LOS の拡張性が大幅に低下すると予想されます。

  • 食道酸曝露

• これは、症状に関連する 24 時間歩行型 pH/インピーダンス経鼻胃カテーテル、または 96 時間無線食道 Bravo pH カプセルを使用して測定されます。 研究者は、3 つの逆流防止処置の間で食道酸曝露に有意な差があるかどうか、またこれが症状の改善と相関するかどうかを調べます。 食道酸への曝露が減少すると、症状が改善することが期待されます。

  • 酸に対する食道過敏症

• これは、バーンスタイン テストで測定されます。 調査員は、3 つの ARS 逆流防止手順が食道の酸に対する感受性を低下させるかどうかを確認します。 手順によって引き起こされる熱損傷のために、酸に対する感受性はStrettaによって最も減少すると仮定されています.

  • 胃内視鏡検査

• 研究者は、食道炎および食道裂孔ヘルニアの巨視的な存在を含む、逆流防止処置前後の食道の内視鏡的外観を特徴付けようとします。 びらん性逆流性食道炎を有することが知られている患者では、逆流防止処置後にこれが改善されるという仮説が立てられています。

  • 食道生検

• 胃内視鏡検査中に、求心性感覚ニューロンのマーカーであるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）の免疫組織化学分析のために食道生検が行われます。 以前の研究では、これは食道過敏症に関連し、食道過敏症患者の食道粘膜ではより表面的であることが示されています。 調査員は、逆流防止処置が CGRP の存在と位置に影響を与え、症状の改善に寄与するかどうかを確認します。 これは、熱傷のために Stretta によって減少しますが、噴門形成術と LINX によって変化しないと仮定されています。

  • 症状

• これは、検証済みの症状アンケート (ハル気道逆流アンケート (HARQ)、逆流症状指数 (RSI)、病院の嚥下障害および嚥下障害アンケート (HODQ)、逆流疾患アンケート (RDQ)、エプワース眠気尺度、および GERD-HRQL) を使用して客観的に評価されます。 調査員は、逆流防止処置の間に統計的に有意な症状の改善があるかどうかを確認します。

  • 胃酸抑制薬の使用

• 治験責任医師は、抗逆流処置後に PPI などの酸抑制薬が必要かどうかを患者に尋ねます。 PPIの使用は、彼らの手順に従って減少することが期待されています.

目的は、ストレッタ手術が食道の機能にどのように影響するかを生理学的テストで判断し、他の外科的逆流防止手術と比較して、逆流症状をどの程度改善するかを判断することです.

この理解のギャップに対処することが重要です。 ストレッタ手術の作用機序を理解することで、噴門形成術や LINX と比較して、研究者はどの患者がそれを提供されることで最も恩恵を受ける可能性が高いかをよりよく理解できるようになります。 また、GORD の病態生理学と、どの要因が症状の解決に重要であるかについての知識を深め、症状と ARS に関する患者の意思決定をより適切に通知し、他のより専門的な低侵襲抗治療薬の開発につながる可能性があります。今後の還流手順。