Gastro-intestinal fysiologi efter anti-refluksprocedurer (GASP)

GORD er forårsaget af tilbagestrømning af maveindhold, herunder syre og galde ind i spiserøret. Det kan føre til ubehagelige symptomer som halsbrand, opstød og brystsmerter. Det er mere almindeligt hos mænd, rygere, høj alder, fedme og indtagelse af fed mad og alkohol. Mekanismen for GORD kan være kompleks og multifaktoriel. Den bedst værdsatte mekanisme er reduceret tryk i den nedre oesophageal sphincter (LOS) eller overdreven transeient relaksation af LOS (TLOSR), som tillader maveindhold at refluksere ind i oesophagus. Hiatus brok kan forårsage GORD ved en lignende mekanisme, da maven forskydes opad i brystet på grund af svaghed i mellemgulvsmusklen.

Laparoskopisk fundoplication og LINX er de mest almindeligt udførte anti-reflukskirurgi (ARS) og er procedurer designet til at øge tætheden af ​​LOS. Stretta-proceduren er en mimimalt invasiv og ikke-kirurgisk anti-refluksprocedure, først udviklet i 2000 og har vundet i popularitet og interesse. Det involverer et ballonkateter, der indføres via munden til spiserøret, hos en bedøvet eller bedøvet patient. Gastroskopi udføres først for at fastslå placeringen af ​​den gastroøsofageale forbindelse (GOJ). Stretta-kateteret placerer derefter fire 5,5 mm nåleelektroder i slimhinden 1 cm over GOJ. Radiofrekvensenergi anvendes gennem nålene for at opnå en måltemperatur på 85°C i 1 minut. Enheden omplaceres derefter for at målrette elektroderne på i alt 56 steder i den nedre esophagus og gastrisk cardia. Virkningsmekanismen er stadig dårligt forstået. Det menes at forårsage lokal betændelse og muskulær fortykkelse af LOS, men objektiv evidens for dette mangler. Undersøgelser af Stretta har været små og ofte retrospektive, og der er også en mangel på britiske data. En systematisk gennemgang og meta-analyse af Fass et al. i 2017 konkluderede, at Stretta signifikant forbedrede livskvaliteten, reducerede brugen af ​​syreundertrykkende medicin og reducerede esophageal syreeksponeringstid, men statistisk signifikans blev ikke nået med hensyn til dets effekt på LOS-trykket; fører til megen igangværende debat om dens virkningsmekanisme.

Liu et al (2014) udførte en lille undersøgelse, der viste, at esophageal inflammation/erosioner blev reduceret 6 måneder efter Stretta, hvilket igen retfærdiggjorde, at Stretta er en effektiv behandling for GORD. Hovedhypoteserne i litteraturen for Strettas virkningsmekanisme involverer øget LOS-basaltryk, reduktion af forbigående LOS-relaksationer (TLOSR'er) og reduktion af esophageal følsomhed; uden klar konsensus. Tam et al (2003), på et studie med 20 patienter, viste, at Stretta reducerede TLOSRs, øgede basalt LOS-tryk og reducerede esophageal syre eksponeringstid efter 6 måneder. Arts et al (2012) gav sildenafil, et glat muskelafslappende middel, til 22 patienter 3 måneder efter Stretta. De fandt, at sildenafil var i stand til at reducere LOS-trykket, hvilket tyder på, at forbedringen i syreeksponeringen ikke skyldtes ardannelse/fibrose af LOS og derfor skyldtes øget muskeltonus.

Yderligere evaluering af LOS-funktionen er derfor nødvendig for at fastslå, hvordan Stretta forbedrer symptomer. EndoFLIP er en endoskopisk teknik, der anvender specialiseret ballonkateter med tryksensorer, der kan placeres ved det gastroøsofageale kryds på tidspunktet for gastroskopi for at bestemme GOJ'ens tryk og udspilningsevne. Kwiatek et al (2010) beskrev først dets anvendelighed på GORD og viste, at i en prøve på 20 patienter var GOJ-udspilningsevnen øget to gange hos GORD-patienter sammenlignet med kontroller. For nylig viste retrospektiv analyse af næsten 600 patienter af Lee et al (2021), at GOJ-udspilningsevnen igen var øget i både erosiv og ikke-erosiv GORD sammenlignet med raske kontroller. Anvendeligheden af ​​EndoFLIP efter ARS er endnu ikke kendt. Der er kun 5 små publicerede undersøgelser vedrørende EndoFLIP efter fundoplikation, som beskrevet i systematisk review af Desprez et al (2020), der viser, at GOJ-udspilningsevnen var reduceret, men metoderne varierede, og korrelationen med symptomatiske udfald var usikker. Anvendelsen af ​​EndoFLIP til GORD og esophageal lidelser bliver i stigende grad værdsat, men der er ingen publicerede undersøgelser, der ser på EndoFLIP post LINX eller Stretta - dette projekt ville være det første til at gøre dette, samt yderligere evaluere dets anvendelse efter fundoplication. GOJ-udspilningsevnen har vist sig at være øget i GORD, og ​​det antages, at den vil blive reduceret af Stretta, LINX og fundoplication, og kan således være et nyttigt mål for respons på behandling.

Syreperfusionstest (Bernstein-testen) er en test af spiserørsfølsomhed og udføres ved at infundere 0,1 M saltsyre i spiserøret via et nasogastrisk kateter for at se, om symptomerne på GORD reproduceres. Arts et al (2019) udførte Bernstein-testen på 13 patienter efter Stretta og fandt, at spiserørets følsomhed over for syre var reduceret, hvilket tyder på, at Stretta gjorde spiserøret mindre følsomt over for syre. Yderligere evaluering af esophageal følsomhed over for sur post ARS er derfor nødvendig. En anden markør for spiserørsfølsomhed kan være det calcitoningen-relaterede peptid (CRRP), som Xu et al (2013) viste var en markør for afferente sensoriske nerver i spiserørets slimhinde og var mere udbredt hos dem med ikke-erosiv GORD, hvilket tyder på dets rolle som en markør for esophageal følsomhed. CGRP er aldrig blevet evalueret efter ARS - dette projekt ville være det første til at gøre dette sammen med Bernstein-testen.

Denne undersøgelse er unik, da den prospektivt vil opnå detaljerede objektive oplysninger om esophageal fysiologi, ved brug af avancerede teknikker, før og efter tre forskellige ARS, sammen med valideret symptomvurdering, for at muliggøre sammenligning i effekt og virkningsmekanisme for symptomatisk forbedring af Stretta , fundoplication og LINX.

Målet er at opnå detaljeret information om fysiologi og GORD-symptomer før og 6 måneder efter Stretta, LINX eller fundoplication. Efterforskerne vil lede efter ændringer for at forklare symptomatisk forbedring og undersøge forskelle mellem de tre ARS-procedurer.

Resultater omfatter:

• LOS tryk

• Dette vil blive målt med høj opløsning esophageal manometri. Efterforskerne vil se på, om der er en stigning i LOS-trykket i hver af tre ARS, og hvor godt dette korrelerer med esophageal syreeksponering og symptomforbedring. Det forventes, at symptomer på sure opstød vil blive forbedret ved øget LOS-tryk.

  • LOS udspilbarhed

• Dette vil blive målt med EndoFLIP. Efterforskerne vil se på, om der er en statistisk signifikant forskel i LOS-udvidenhed mellem de tre anti-refluksprocedurer, og hvor godt dette korrelerer med esophageal syreeksponering, LOS-tryk og symptomforbedring. Forskerne ville forvente, at eksponeringen af ​​esophagussyre også vil blive reduceret med reduceret LOS-distenibilitet. Det forventes, at fundoplication og LINX vil have større reduktioner i LOS-udvidenhed sammenlignet med Stretta på grund af den anatomiske forstyrrelse af disse operationer.

  • Øsophageal syreeksponering

• Dette vil blive målt med enten 24 timers ambulant pH/impedans nasogastrisk kateter med symptomassociation eller med 96 timers trådløs esophageal Bravo pH-kapsel. Efterforskerne vil se på, om der er en signifikant forskel i esophageal syreeksponering mellem de tre anti-refluksprocedurer, og om dette korrelerer med symptomforbedring. Det forventes, at symptomerne vil forbedres med reduceret esophageal syreeksponering.

  • Øsophageal følsomhed over for syre

• Dette vil blive målt med Bernstein-testen. Efterforskerne vil se på, om de tre ARS anti-refluksprocedurer reducerer spiserørets følsomhed over for syre. Det antages, at følsomheden over for syre vil blive mest reduceret af Stretta på grund af den termiske skade forårsaget af proceduren.

  • Gastroskopi

• Efterforskerne vil se på at karakterisere det endoskopiske udseende af spiserøret før og efter anti-refluksproceduren, herunder den makroskopiske tilstedeværelse af øsofagitis og hiatusbrok. Hos patienter, der vides at have erosiv refluks-øsofagitis, antages dette at blive forbedret efter deres anti-refluksprocedure.

  • Øsofagusbiopsier

• Under gastroskopi vil der blive taget øsofagusbiopsier til immunhistokemisk analyse for calcitoningen-relateret peptid (CGRP), som er en markør for afferente sensoriske neuroner. Tidligere undersøgelser har vist, at dette er relateret til spiserørsfølsomhed, og at det er mere overfladisk i spiserørets slimhinde hos patienter med spiserørsoverfølsomhed. Efterforskerne vil se på, om anti-refluksprocedurer påvirker tilstedeværelsen og placeringen af ​​CGRP, hvilket kan bidrage til forbedring af symptomer. Det antages, at dette vil blive reduceret af Stretta på grund af den termiske skade, men uændret ved fundoplikation og LINX.

  • Symptomer

• Dette vil blive objektivt vurderet med validerede symptomspørgeskemaer - Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odynophagia and Dysphagi Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale og GERD-QL. Efterforskerne vil se på, om der er en statistisk signifikant forbedring af symptomerne mellem anti-refluksprocedurerne.

  • Brug af syrehæmmende medicin

• Efterforskerne vil spørge patienterne, om de har behov for syreundertrykkende medicin såsom PPI efter deres anti-refluksprocedure. Det forventes, at brugen af ​​PPI vil reduceres efter deres procedure.

Målet er at bestemme, hvordan Stretta-proceduren påvirker funktionen af ​​spiserøret med fysiologisk testning, og hvor godt den forbedrer reflukssymptomer sammenlignet med andre kirurgiske anti-refluksprocedurer.

Dette hul i forståelse er vigtigt at tage fat på. Ved at forstå virkningsmekanismen af ​​Stretta-proceduren sammenlignet med fundoplication og LINX, vil efterforskerne bedre forstå, hvilke patienter der er mest tilbøjelige til at drage fordel af at blive tilbudt det. Det vil også øge kendskabet til GORDs patofysiologi og hvilke faktorer, der er vigtige for symptomopløsning, hvilket igen vil informere patienters beslutninger med hensyn til deres symptomer og ARS og kan føre til udvikling af andre mere specialiserede minimalt invasive anti- refluksprocedurer i fremtiden.