Gastro-intestinale fysiologie na antirefluxprocedures (GASP)

GORZ wordt veroorzaakt doordat maaginhoud, inclusief zuur en gal, terugstroomt naar de slokdarm. Het kan leiden tot verontrustende symptomen zoals brandend maagzuur, oprispingen en pijn op de borst. Het komt vaker voor bij mannen, rokers, hoge leeftijd, zwaarlijvigheid en de consumptie van vet voedsel en alcohol. Het mechanisme van GORZ kan complex en multifactorieel zijn. Het best gewaardeerde mechanisme is verminderde druk van de onderste slokdarmsfincter (LOS) of overmatige voorbijgaande relaxaties van de LOS (TLOSR), waardoor de maaginhoud terugvloeit in de slokdarm. Hiatus hernia kan GORZ veroorzaken door een soortgelijk mechanisme als de maag omhoog wordt verplaatst in de borst als gevolg van zwakte van de middenrifspier.

Laparoscopische fundoplicatie en LINX zijn de meest uitgevoerde antirefluxchirurgie (ARS) en zijn procedures die zijn ontworpen om de strakheid van de LOS te vergroten. De Stretta-procedure is een minimaal invasieve en niet-chirurgische antirefluxprocedure, voor het eerst ontwikkeld in 2000 en wint aan populariteit en belangstelling. Bij een verdoofde of verdoofde patiënt wordt een ballonkatheter via de mond in de slokdarm gebracht. Gastroscopie wordt eerst uitgevoerd om de locatie van de gastro-oesofageale overgang (GOJ) vast te stellen. De Stretta-katheter plaatst vervolgens vier naaldelektroden van 5,5 mm in het slijmvlies, 1 cm boven de GOJ. Radiofrequente energie wordt via de naalden ingezet om gedurende 1 minuut een doeltemperatuur van 85°C te bereiken. Het apparaat wordt vervolgens opnieuw gepositioneerd om de elektroden op in totaal 56 plaatsen in de onderste slokdarm en maagcardia te richten. Het werkingsmechanisme blijft slecht begrepen. Aangenomen wordt dat het lokale ontsteking en spierverdikking van de LOS veroorzaakt, maar objectief bewijs hiervoor ontbreekt. Studies over Stretta waren klein en vaak retrospectief en er is ook een gebrek aan Britse gegevens. Een systematische review en meta-analyse door Fass et al. concludeerde in 2017 dat Stretta de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeterde, het gebruik van zuuronderdrukkende medicijnen verminderde en de blootstellingstijd aan slokdarmzuur verkortte, maar dat er geen statistische significantie werd bereikt met betrekking tot het effect ervan op de LOS-druk; leidend tot veel voortdurende discussie over het werkingsmechanisme.

Liu et al (2014) voerden een kleine studie uit die aantoonde dat slokdarmontsteking/-erosies 6 maanden na Stretta waren verminderd, wat opnieuw rechtvaardigt dat Stretta een effectieve behandeling is voor GORZ. De belangrijkste hypothesen in de literatuur voor het werkingsmechanisme van Stretta zijn het verhogen van de LOS-basale druk, het verminderen van voorbijgaande LOS-relaxaties (TLOSR's) en het verminderen van de slokdarmgevoeligheid; zonder duidelijke overeenstemming. Tam et al (2003) toonden in een onderzoek met 20 patiënten aan dat Stretta de TLOSR's verlaagde, de basale LOS-druk verhoogde en de blootstellingstijd aan slokdarmzuur verkortte na 6 maanden. Arts et al (2012) gaven 3 maanden na Stretta sildenafil, een relaxant van de gladde spieren, aan 22 patiënten. Ze ontdekten dat sildenafil in staat was de LOS-druk te verlagen, wat suggereert dat de verbetering van de zuurblootstelling niet te wijten was aan littekens/fibrose van de LOS en daarom aan een verhoogde spiertonus.

Verdere evaluatie van de LOS-functie is daarom nodig om vast te stellen hoe Stretta de symptomen verbetert. EndoFLIP is een endoscopische techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van een gespecialiseerde ballonkatheter met druksensoren die op het moment van gastroscopie op de gastro-oesofageale overgang kunnen worden geplaatst om de druk en uitrekbaarheid van de GOJ te bepalen. Kwiatek et al (2010) beschreven voor het eerst de toepasbaarheid ervan op GORD, en toonden aan dat in een steekproef van 20 patiënten de uitrekbaarheid van GOJ tweevoudig was verhoogd bij GORD-patiënten in vergelijking met controles. Meer recent toonde een retrospectieve analyse van bijna 600 patiënten door Lee et al (2021) aan dat de uitrekbaarheid van GOJ opnieuw was toegenomen bij zowel erosieve als niet-erosieve GORD, vergeleken met gezonde controles. De toepasbaarheid van EndoFLIP na ARS is nog niet bekend. Er zijn slechts 5 kleine gepubliceerde onderzoeken met betrekking tot EndoFLIP na fundoplicatie, zoals beschreven in een systematische review door Desprez et al (2020), waaruit blijkt dat de uitrekbaarheid van GOJ was verminderd, maar de methoden varieerden en de correlatie met symptomatische uitkomsten was onzeker. De toepassing van EndoFLIP op GORZ en slokdarmaandoeningen wordt steeds meer gewaardeerd, maar er zijn geen gepubliceerde onderzoeken naar EndoFLIP na LINX of Stretta - dit project zou het eerste zijn om dit te doen, evenals het gebruik ervan na fundoplicatie verder te evalueren. Er is aangetoond dat de uitrekbaarheid van GOJ is toegenomen bij GORZ, en er wordt verondersteld dat deze zal worden verminderd door Stretta, LINX en fundoplicatie, en kan dus een bruikbare maatstaf zijn voor de respons op de behandeling.

Zure perfusietest (de Bernstein-test) is een test van de slokdarmgevoeligheid en wordt uitgevoerd door 0,1 M zoutzuur in de slokdarm te infunderen via een nasogastrische katheter om te zien of de symptomen van GORZ worden gereproduceerd. Arts et al (2019) voerden de Bernstein-test uit bij 13 patiënten na Stretta en ontdekten dat de slokdarmgevoeligheid voor zuur afnam, wat suggereert dat Stretta de slokdarm minder gevoelig maakte voor zuur. Verdere evaluatie van de slokdarmgevoeligheid voor zuur na ARS is daarom nodig. Een andere marker voor slokdarmgevoeligheid kan het calcitonine-gengerelateerde peptide (CRRP) zijn, waarvan Xu et al (2013) aantoonden dat het een marker was voor afferente sensorische zenuwen in het slokdarmslijmvlies en meer voorkwam bij mensen met niet-erosieve GORD, wat de rol ervan suggereert als een marker van slokdarmgevoeligheid. CGRP is na ARS nooit geëvalueerd - dit project zou het eerste zijn om dit te doen, naast de Bernstein-test.

Deze studie is uniek omdat het prospectief gedetailleerde objectieve informatie zal verkrijgen over de slokdarmfysiologie, met behulp van de modernste technieken, pre en post drie verschillende ARS, naast gevalideerde symptoombeoordeling, om vergelijking mogelijk te maken in werkzaamheid en werkingsmechanisme voor symptomatische verbetering voor Stretta , fundoplicatie en LINX.

Het doel is om gedetailleerde informatie te verkrijgen over fysiologie en GORZ-symptomen vóór en 6 maanden na Stretta, LINX of fundoplicatie. De onderzoekers zullen zoeken naar veranderingen om de symptomatische verbetering te verklaren en de verschillen tussen de drie ARS-procedures onderzoeken.

Uitkomsten zijn onder meer:

• LOS-druk

• Dit wordt gemeten met slokdarmmanometrie met hoge resolutie. De onderzoekers zullen kijken of er een toename is in de LOS-druk in elk van de drie ARS en hoe goed dit correleert met blootstelling aan slokdarmzuur en verbetering van de symptomen. Verwacht wordt dat met verhoogde LOS-druk de symptomen van zure terugvloeiing zullen verbeteren.

  • LOS-uitrekbaarheid

• Dit wordt gemeten met EndoFLIP. De onderzoekers zullen kijken of er een statistisch significant verschil is in LOS-uitrekbaarheid tussen de drie antirefluxprocedures en hoe goed dit correleert met blootstelling aan slokdarmzuur, LOS-druk en symptoomverbetering. De onderzoekers zouden verwachten dat met verminderde LOS-uitrekbaarheid ook de blootstelling aan slokdarmzuur zal worden verminderd. Verwacht wordt dat fundoplicatie en LINX een grotere vermindering van de LOS-uitrekbaarheid zullen hebben in vergelijking met Stretta, vanwege de anatomische verstoring van deze operaties.

  • Blootstelling aan slokdarmzuur

• Dit wordt gemeten met een 24-uurs ambulante pH/impedantie neuskatheter met symptoomassociatie, of met een 96-uurs draadloze oesofageale Bravo pH-capsule. De onderzoekers zullen kijken of er een significant verschil is in de blootstelling aan slokdarmzuur tussen de drie antirefluxprocedures en of dit correleert met verbetering van de symptomen. De verwachting is dat bij verminderde blootstelling aan slokdarmzuur de symptomen zullen verbeteren.

  • Slokdarmgevoeligheid voor zuur

• Dit wordt gemeten met de Bernstein-test. De onderzoekers gaan kijken of de drie ARS-antirefluxprocedures de gevoeligheid van de slokdarm voor zuur verminderen. Er wordt verondersteld dat de gevoeligheid voor zuur het meest zal worden verminderd door Stretta, vanwege de thermische verwonding die door de procedure wordt veroorzaakt.

  • Gastroscopie

• De onderzoekers zullen kijken naar de endoscopische verschijningen van de slokdarm vóór en na de antirefluxprocedure, inclusief de macroscopische aanwezigheid van oesofagitis en hiatus hernia. Bij patiënten waarvan bekend is dat ze erosieve reflux-oesofagitis hebben, wordt verondersteld dat dit zal verbeteren na hun anti-reflux-procedure.

  • Slokdarmbiopten

• Tijdens gastroscopie zullen slokdarmbiopten worden genomen voor immunohistochemische analyse voor calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP), een marker van afferente sensorische neuronen. Eerdere studies hebben aangetoond dat dit verband houdt met slokdarmgevoeligheid en dat het oppervlakkiger is in het slokdarmslijmvlies bij patiënten met slokdarmovergevoeligheid. De onderzoekers zullen kijken of antirefluxprocedures de aanwezigheid en locatie van CGRP beïnvloeden, wat kan bijdragen aan verbetering van de symptomen. Er wordt verondersteld dat dit zal worden verminderd door Stretta vanwege de thermische verwonding, maar onveranderd door fundoplicatie en LINX.

  • Symptomen

• Dit wordt objectief beoordeeld met gevalideerde symptoomvragenlijsten - Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odynophagia and Dysphagia Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale en GERD-HRQL. De onderzoekers zullen kijken of er een statistisch significante verbetering van de symptomen is tussen de antirefluxprocedures.

  • Gebruik van zuurremmende medicijnen

• De onderzoekers zullen patiënten vragen of ze zuuronderdrukkende medicatie zoals PPI nodig hebben na hun antirefluxprocedure. Verwacht wordt dat het gebruik van PPI's zal verminderen door hun procedure te volgen.

Het doel is om te bepalen hoe de Stretta-procedure de werking van de slokdarm beïnvloedt met fysiologische testen, en hoe goed het de refluxsymptomen verbetert, in vergelijking met andere chirurgische anti-refluxprocedures.

Dit hiaat in begrip is belangrijk om aan te pakken. Door het werkingsmechanisme van de Stretta-procedure te begrijpen, in vergelijking met fundoplicatie en LINX, zullen de onderzoekers beter inschatten welke patiënten het meeste baat zullen hebben bij het aanbieden ervan. Het zal ook meer kennis opleveren van de pathofysiologie van GORZ en welke factoren belangrijk zijn voor het oplossen van symptomen, wat op zijn beurt patiënten betere beslissingen zal geven met betrekking tot hun symptomen en ARS, en kan leiden tot de ontwikkeling van andere, meer gespecialiseerde, minimaal invasieve anti-inflammatoire geneesmiddelen. refluxprocedures in de toekomst.