Gastro-intestinal fysiologi etter anti-refluksprosedyrer (GASP)

GORD er forårsaket av tilbakestrømning av mageinnhold, inkludert syre og galle inn i spiserøret. Det kan føre til plagsomme symptomer som halsbrann, oppstøt og brystsmerter. Det er mer vanlig hos menn, røykere, høy alder, overvekt og inntak av fet mat og alkohol. Mekanismen til GORD kan være kompleks og multifaktoriell. Den best verdsatte mekanismen er redusert trykk i den nedre esophageal sphincter (LOS) eller overdreven transeient relaksasjon av LOS (TLOSR), som lar mageinnholdet refluksere inn i spiserøret. Hiatus brokk kan forårsake GORD ved en lignende mekanisme ettersom magen forskyves oppover i brystet på grunn av svakhet i mellomgulvsmuskelen.

Laparoskopisk fundoplikasjon og LINX er den mest utførte anti-reflukskirurgien (ARS) og er prosedyrer designet for å øke tettheten til LOS. Stretta-prosedyren er en mimimalt invasiv og ikke-kirurgisk anti-refluksprosedyre, først utviklet i 2000 og har fått stadig større popularitet og interesse. Det innebærer at et ballongkateter føres inn via munnen til spiserøret, hos en bedøvet eller bedøvet pasient. Gastroskopi utføres først for å fastslå plasseringen av gastroøsofageal junction (GOJ). Stretta-kateteret utplasserer deretter fire 5,5 mm nåleelektroder inn i slimhinnen 1 cm over GOJ. Radiofrekvensenergi distribueres gjennom nålene for å oppnå en måltemperatur på 85°C i 1 minutt. Enheten blir deretter reposisjonert for å målrette elektrodene på totalt 56 steder i nedre spiserør og gastrisk kardia. Virkningsmekanismen er fortsatt dårlig forstått. Det antas å forårsake lokal betennelse og muskulær fortykkelse av LOS, men objektive bevis for dette mangler. Studier på Stretta har vært små og ofte retrospektive, og det er også en mangel på britiske data. En systematisk oversikt og metaanalyse av Fass et al. i 2017 konkluderte med at Stretta betydelig forbedret livskvaliteten, reduserte bruk av syredempende medisiner og reduserte esophageal syreeksponeringstid, men statistisk signifikans ble ikke oppnådd med hensyn til effekten på LOS-trykket; fører til mye pågående debatt om virkningsmekanismen.

Liu et al (2014) utførte en liten studie som viste at esophageal betennelse/erosjoner ble redusert 6 måneder etter Stretta, noe som igjen rettferdiggjorde at Stretta er en effektiv behandling for GORD. Hovedhypotesene i litteraturen for virkningsmekanismen til Stretta involverer økende LOS basaltrykk, reduksjon av forbigående LOS-relaksasjoner (TLOSR) og reduksjon av øsofagusfølsomhet; uten klar konsensus. Tam et al (2003), på en studie med 20 pasienter, viste at Stretta reduserte TLOSRs, økte basalt LOS-trykk og reduserte øsofagussyreeksponeringstid ved 6 måneder. Arts et al (2012) ga sildenafil, et glattmuskelavslappende middel, til 22 pasienter 3 måneder etter Stretta. De fant at sildenafil var i stand til å redusere LOS-trykket, noe som tyder på at forbedringen i syreeksponering ikke skyldtes arrdannelse/fibrose av LOS og derfor skyldtes økt muskeltonus.

Ytterligere evaluering av LOS-funksjonen er derfor nødvendig for å finne ut hvordan Stretta forbedrer symptomene. EndoFLIP er en endoskopisk teknikk som bruker spesialisert ballongkateter med trykksensorer som kan plasseres ved gastroøsofageal-krysset ved gastroskopi for å bestemme trykket og utvidbarheten til GOJ. Kwiatek et al (2010) beskrev først dens anvendelighet på GORD, og ​​viste at i et utvalg på 20 pasienter var GOJ-utvidbarheten doblet hos GORD-pasienter sammenlignet med kontroller. Mer nylig viste retrospektiv analyse av nesten 600 pasienter av Lee et al (2021) at GOJ-utvidbarhet igjen ble økt i både erosiv og ikke-erosiv GORD, sammenlignet med friske kontroller. Anvendeligheten av EndoFLIP etter ARS er ennå ikke kjent. Det er kun 5 små publiserte studier angående EndoFLIP etter fundoplikasjon, som beskrevet i systematisk oversikt av Desprez et al (2020), som viser at GOJ-utvidbarheten var redusert, men metodene varierte og korrelasjonen med symptomatiske utfall var usikker. Anvendelsen av EndoFLIP på GORD og spiserørslidelser blir i økende grad verdsatt, men det er ingen publiserte studier som ser på EndoFLIP post LINX eller Stretta - dette prosjektet ville være det første til å gjøre dette, i tillegg til å evaluere bruken etter fundoplikasjon. GOJ distensibility har vist seg å være økt i GORD, og ​​det antas at den vil reduseres ved Stretta, LINX og fundoplikasjon, og kan dermed være et nyttig mål på respons på behandling.

Syreperfusjonstesting (Bernstein-testen) er en test av esophageal sensitivitet og utføres ved å tilføre 0,1M saltsyre i spiserøret via et nasogastrisk kateter for å se om symptomene på GORD reproduseres. Arts et al (2019) utførte Bernstein-testen på 13 pasienter etter Stretta og fant at spiserørets følsomhet for syre ble redusert, noe som tyder på at Stretta gjorde spiserøret mindre følsomt for syre. Ytterligere evaluering av øsofagusfølsomhet for syre etter ARS er derfor nødvendig. En annen markør for øsofagusfølsomhet kan være det kalsitoningenrelaterte peptidet (CRRP), som Xu et al (2013) viste var en markør for afferente sensoriske nerver i øsofagusslimhinnen og var mer rikelig hos de med ikke-erosiv GORD, noe som tyder på dens rolle som en markør for øsofagusfølsomhet. CGRP har aldri blitt evaluert etter ARS - dette prosjektet ville være det første som gjorde dette, sammen med Bernstein-testen.

Denne studien er unik ettersom den prospektivt vil innhente detaljert objektiv informasjon om spiserørets fysiologi, ved bruk av moderne teknikker, før og etter tre forskjellige ARS, sammen med validert symptomvurdering, for å muliggjøre sammenligning i effekt og virkningsmekanisme for symptomatisk forbedring for Stretta , fundoplication og LINX.

Målet er å få detaljert informasjon om fysiologi og GORD-symptomer før og 6 måneder etter Stretta, LINX eller fundoplikasjon. Etterforskerne vil se etter endringer for å forklare symptomatisk forbedring og undersøke forskjeller mellom de tre ARS-prosedyrene.

Resultatene inkluderer:

• MAP trykk

• Dette vil bli målt med høyoppløselig oesophageal manometri. Etterforskerne vil se om det er en økning i LOS-trykket i hver av tre ARS og hvor godt dette korrelerer med esophageal syreeksponering og symptomforbedring. Det forventes at med økt LOS-trykk vil symptomene på sure oppstøt bli bedre.

  • LOS utvidbarhet

• Dette vil bli målt med EndoFLIP. Etterforskerne vil se om det er en statistisk signifikant forskjell i LOS-utvidelse mellom de tre anti-refluksprosedyrene og hvor godt dette korrelerer med esophageal syreeksponering, LOS-trykk og symptomforbedring. Etterforskerne forventer at med redusert LOS-utvidbarhet også eksponering av spiserørssyre vil bli redusert. Det forventes at fundoplikasjon og LINX vil ha større reduksjoner i LOS-utvidbarhet sammenlignet med Stretta, på grunn av den anatomiske forstyrrelsen av disse operasjonene.

  • Øsofagussyreeksponering

• Dette vil bli målt med enten 24 timers ambulant pH/impedans nasogastrisk kateter med symptomassosiasjon, eller med 96 timers trådløs esophageal Bravo pH-kapsel. Etterforskerne vil se om det er en signifikant forskjell i esophageal syreeksponering mellom de tre anti-refluksprosedyrene og om dette korrelerer med symptomforbedring. Det forventes at symptomene vil bedres ved redusert esophageal syreeksponering.

  • Øsofageal følsomhet for syre

• Dette vil bli målt med Bernstein-testen. Etterforskerne vil se om de tre ARS anti-refluksprosedyrene reduserer spiserørets følsomhet for syre. Det antas at følsomhet for syre vil bli mest redusert av Stretta, på grunn av den termiske skaden forårsaket av prosedyren.

  • Gastroskopi

• Etterforskerne vil se etter å karakterisere det endoskopiske utseendet til spiserøret før og etter antirefluksprosedyren, inkludert den makroskopiske tilstedeværelsen av øsofagitt og hiatusbrokk. Hos pasienter som er kjent for å ha erosiv refluksøsofagitt, antas det at dette skal forbedres etter deres anti-refluksprosedyre.

  • Øsofagusbiopsier

• Under gastroskopi vil øsofagusbiopsier bli tatt for immunhistokjemisk analyse for kalsitoningen-relatert peptid (CGRP), som er en markør for afferente sensoriske nevroner. Tidligere studier har vist at dette er relatert til spiserørsfølsomhet og at det er mer overfladisk i spiserørsslimhinnen hos pasienter med spiserørsoverfølsomhet. Etterforskerne vil se om anti-refluksprosedyrer påvirker tilstedeværelsen og plasseringen av CGRP, noe som kan bidra til bedring av symptomene. Det antas at dette vil reduseres av Stretta på grunn av den termiske skaden, men uendret ved fundoplikasjon og LINX.

  • Symptomer

• Dette vil bli objektivt vurdert med validerte symptomspørreskjemaer – Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odynophagia and Dysphagi Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale og GERD-QL. Etterforskerne vil se om det er en statistisk signifikant forbedring av symptomene mellom anti-refluksprosedyrene.

  • Bruk av syredempende medisiner

• Etterforskerne vil spørre pasienter om de trenger syredempende medisiner som PPI etter deres anti-refluksprosedyre. Det forventes at PPI-bruken vil reduseres etter prosedyren deres.

Målet er å bestemme hvordan Stretta-prosedyren påvirker funksjonen til spiserøret med fysiologisk testing, og hvor godt den forbedrer reflukssymptomer, sammenlignet med andre kirurgiske anti-refluksprosedyrer.

Dette gapet i forståelse er viktig å ta tak i. Ved å forstå virkningsmekanismen til Stretta-prosedyren, sammenlignet med fundoplication og LINX, vil etterforskerne bedre forstå hvilke pasienter som mest sannsynlig vil ha nytte av å bli tilbudt det. Det vil også gi ytterligere kunnskap om patofysiologien til GORD og hvilke faktorer som er viktige for symptomoppløsning, noe som igjen vil informere pasienter om beslutninger med hensyn til deres symptomer og ARS, og kan føre til utvikling av andre mer spesialiserte minimalt invasive anti- refluksprosedyrer i fremtiden.