Magen-Darm-Physiologie nach Anti-Reflux-Verfahren (GASP)

GORD wird durch einen Rückfluss von Mageninhalt, einschließlich Säure und Galle, in die Speiseröhre verursacht. Es kann zu belastenden Symptomen wie Sodbrennen, Aufstoßen und Brustschmerzen führen. Es ist häufiger bei Männern, Rauchern, fortgeschrittenem Alter, Fettleibigkeit und dem Konsum von fetthaltigen Lebensmitteln und Alkohol. Der Mechanismus von GORD kann komplex und multifaktoriell sein. Der am besten geschätzte Mechanismus ist ein verringerter Druck des unteren Ösophagussphinkters (LOS) oder eine übermäßige vorübergehende Entspannung des LOS (TLOSR), wodurch der Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließen kann. Hiatushernie kann GORD durch einen ähnlichen Mechanismus verursachen, da der Magen aufgrund einer Schwäche des Zwerchfellmuskels nach oben in die Brust verlagert wird.

Die laparoskopische Fundoplikatio und LINX sind die am häufigsten durchgeführten Anti-Reflux-Operationen (ARS) und Verfahren zur Erhöhung der Enge des LOS. Das Stretta-Verfahren ist ein minimal invasives und nicht chirurgisches Anti-Reflux-Verfahren, das erstmals im Jahr 2000 entwickelt wurde und an Popularität und Interesse gewonnen hat. Dabei wird bei einem sedierten oder anästhesierten Patienten ein Ballonkatheter über den Mund in die Speiseröhre eingeführt. Zunächst wird eine Gastroskopie durchgeführt, um die Lage des gastroösophagealen Übergangs (GOJ) festzustellen. Der Stretta-Katheter bringt dann vier 5,5-mm-Nadelelektroden 1 cm über dem GOJ in die Schleimhaut ein. Hochfrequenzenergie wird durch die Nadeln eingesetzt, um eine Zieltemperatur von 85 °C für 1 Minute zu erreichen. Das Gerät wird dann neu positioniert, um die Elektroden auf insgesamt 56 Stellen im unteren Ösophagus und in der Magenkardia auszurichten. Der Wirkmechanismus ist noch wenig verstanden. Es wird angenommen, dass es lokale Entzündungen und Muskelverdickungen des LOS verursacht, aber objektive Beweise dafür fehlen. Studien zu Stretta waren klein und oft retrospektiv, und es gibt auch einen Mangel an britischen Daten. Ein systematischer Review und eine Metaanalyse von Fass et al. kam 2017 zu dem Schluss, dass Stretta die Lebensqualität signifikant verbesserte, den Einsatz von säureunterdrückenden Medikamenten und die Expositionszeit gegenüber Speiseröhrensäure reduzierte, aber keine statistische Signifikanz in Bezug auf seine Wirkung auf den LOS-Druck erreicht wurde; was zu einer anhaltenden Debatte über seinen Wirkungsmechanismus führt.

Liu et al. (2014) führten eine kleine Studie durch, die zeigte, dass ösophageale Entzündungen/Erosionen 6 Monate nach Stretta zurückgingen, was wiederum rechtfertigte, dass Stretta eine wirksame Behandlung von GERD ist. Die Haupthypothesen in der Literatur zum Wirkungsmechanismus von Stretta umfassen die Erhöhung des LOS-Basaldrucks, die Verringerung der transienten LOS-Relaxationen (TLOSRs) und die Verringerung der ösophagealen Empfindlichkeit; ohne klaren Konsens. Tam et al. (2003) zeigten in einer Studie mit 20 Patienten, dass Stretta nach 6 Monaten die TLOSRs reduzierte, den basalen LOS-Druck erhöhte und die Säureexpositionszeit der Speiseröhre verkürzte. Arts et al. (2012) verabreichten 22 Patienten 3 Monate nach Stretta Sildenafil, ein Relaxans für die glatte Muskulatur. Sie fanden heraus, dass Sildenafil in der Lage war, den LOS-Druck zu reduzieren, was darauf hindeutet, dass die Verbesserung der Säureexposition nicht auf eine Vernarbung/Fibrose des LOS zurückzuführen war und daher auf einen erhöhten Muskeltonus zurückzuführen war.

Eine weitere Bewertung der LOS-Funktion ist daher erforderlich, um festzustellen, wie Stretta die Symptome verbessert. EndoFLIP ist eine endoskopische Technik, bei der ein spezieller Ballonkatheter mit Drucksensoren verwendet wird, der zum Zeitpunkt der Gastroskopie am gastroösophagealen Übergang platziert werden kann, um den Druck und die Dehnbarkeit des GOJ zu bestimmen. Kwiatek et al. (2010) beschrieben erstmals seine Anwendbarkeit auf GORD und zeigten, dass in einer Stichprobe von 20 Patienten die GOJ-Dehnbarkeit bei GORD-Patienten im Vergleich zu Kontrollen um das Zweifache erhöht war. Vor kurzem zeigte eine retrospektive Analyse von fast 600 Patienten durch Lee et al. (2021), dass die GOJ-Dehnbarkeit sowohl bei erosiver als auch bei nicht-erosiver GERD im Vergleich zu gesunden Kontrollen erneut erhöht war. Die Anwendbarkeit von EndoFLIP nach ARS ist noch nicht bekannt. Es gibt nur 5 kleine veröffentlichte Studien zu EndoFLIP nach Fundoplikatio, wie in der systematischen Übersicht von Desprez et al. (2020) beschrieben, die zeigen, dass die Dehnbarkeit der GOJ verringert war, aber die Methoden variierten und die Korrelation mit den symptomatischen Ergebnissen war ungewiss. Die Anwendung von EndoFLIP bei GORD und ösophagealen Erkrankungen wird zunehmend geschätzt, es gibt jedoch keine veröffentlichten Studien, die sich mit EndoFLIP nach LINX oder Stretta befassen - dieses Projekt wäre das erste, das dies tut und seine Verwendung nach der Fundoplikatio weiter evaluiert. Es wurde gezeigt, dass die GOJ-Dehnbarkeit bei GERD erhöht ist, und es wird die Hypothese aufgestellt, dass sie durch Stretta, LINX und Fundoplikatio reduziert wird und somit ein nützliches Maß für das Ansprechen auf die Behandlung sein kann.

Der Säureperfusionstest (der Bernstein-Test) ist ein Test der ösophagealen Empfindlichkeit und wird durchgeführt, indem 0,1 M Salzsäure über einen Nasen-Magen-Katheter in die Speiseröhre infundiert wird, um zu sehen, ob die Symptome von GERD reproduziert werden. Arts et al. (2019) führten den Bernstein-Test bei 13 Patienten nach Stretta durch und stellten fest, dass die Empfindlichkeit der Speiseröhre gegenüber Säure verringert war, was darauf hindeutet, dass Stretta die Speiseröhre weniger säureempfindlich machte. Eine weitere Bewertung der ösophagealen Empfindlichkeit gegenüber Säure nach ARS ist daher erforderlich. Ein weiterer Marker für ösophageale Empfindlichkeit kann das Calcitonin Gene Related Peptide (CRRP) sein, von dem Xu et al. (2013) gezeigt haben, dass es ein Marker für afferente sensorische Nerven in der Schleimhaut der Speiseröhre ist und häufiger bei Patienten mit nicht-erosiver GERD vorkommt, was auf seine Rolle hindeutet als Marker für ösophageale Empfindlichkeit. CGRP wurde nach ARS noch nie evaluiert – dieses Projekt wäre neben dem Bernstein-Test das erste, das dies tut.

Diese Studie ist einzigartig, da sie prospektiv detaillierte objektive Informationen zur Ösophagusphysiologie unter Verwendung modernster Techniken vor und nach drei verschiedenen ARS sowie eine validierte Symptombewertung erhalten wird, um einen Vergleich der Wirksamkeit und des Wirkmechanismus für eine symptomatische Verbesserung von Stretta zu ermöglichen , Fundoplikatio und LINX.

Ziel ist es, detaillierte Informationen zur Physiologie und den GERD-Symptomen vor und 6 Monate nach Stretta, LINX oder Fundoplikatio zu erhalten. Die Prüfärzte werden nach Veränderungen suchen, um die symptomatische Verbesserung zu erklären, und die Unterschiede zwischen den drei ARS-Verfahren untersuchen.

Zu den Ergebnissen gehören:

• LOS-Druck

• Dies wird mit hochauflösender Ösophagusmanometrie gemessen. Die Ermittler werden prüfen, ob es bei jedem der drei ARS einen Anstieg des LOS-Drucks gibt und wie gut dies mit der ösophagealen Säureexposition und der Symptomverbesserung korreliert. Es wird erwartet, dass mit erhöhtem LOS-Druck die Symptome von saurem Reflux gebessert werden.

  • LOS-Dehnbarkeit

• Diese wird mit EndoFLIP gemessen. Die Forscher werden prüfen, ob es einen statistisch signifikanten Unterschied in der LOS-Dehnbarkeit zwischen den drei Anti-Reflux-Verfahren gibt und wie gut dies mit der ösophagealen Säureexposition, dem LOS-Druck und der Symptomverbesserung korreliert. Die Forscher würden erwarten, dass mit reduzierter LOS-Dehnbarkeit auch die Ösophagus-Säure-Exposition reduziert wird. Es wird erwartet, dass Fundoplikatio und LINX aufgrund der anatomischen Störung dieser Operationen eine stärkere Verringerung der LOS-Dehnbarkeit im Vergleich zu Stretta aufweisen.

  • Ösophagus-Säure-Exposition

• Dies wird entweder mit einem ambulanten 24-Stunden-pH-/Impedanz-Nasen-Magen-Katheter mit Symptomassoziation oder mit einer 96-Stunden-Drahtlos-Ösophagus-Bravo-pH-Kapsel gemessen. Die Prüfärzte werden prüfen, ob es einen signifikanten Unterschied in der Speiseröhrensäure-Exposition zwischen den drei Anti-Reflux-Verfahren gibt und ob dies mit einer Verbesserung der Symptome korreliert. Es wird erwartet, dass sich die Symptome bei reduzierter Ösophagussäure-Exposition bessern.

  • Empfindlichkeit der Speiseröhre gegenüber Säure

• Dies wird mit dem Bernstein-Test gemessen. Die Forscher werden prüfen, ob die drei ARS-Anti-Reflux-Verfahren die Säureempfindlichkeit der Speiseröhre verringern. Es wird angenommen, dass die Säureempfindlichkeit durch Stretta aufgrund der durch das Verfahren verursachten thermischen Schädigung am stärksten reduziert wird.

  • Gastroskopie

• Die Ermittler werden versuchen, das endoskopische Erscheinungsbild des Ösophagus vor und nach dem Anti-Reflux-Verfahren zu charakterisieren, einschließlich des makroskopischen Vorhandenseins von Ösophagitis und Hiatushernie. Bei Patienten, von denen bekannt ist, dass sie an erosiver Refluxösophagitis leiden, wird angenommen, dass sich diese nach ihrem Anti-Reflux-Verfahren verbessert.

  • Ösophagusbiopsien

• Während der Gastroskopie werden Ösophagusbiopsien zur immunhistochemischen Analyse auf das Calcitonin-Gen-verwandte Peptid (CGRP) entnommen, das ein Marker für afferente sensorische Neuronen ist. Frühere Studien haben gezeigt, dass dies mit der ösophagealen Empfindlichkeit zusammenhängt und dass es bei Patienten mit ösophagealer Überempfindlichkeit oberflächlicher in der Schleimhaut der Speiseröhre vorkommt. Die Ermittler werden prüfen, ob Anti-Reflux-Verfahren das Vorhandensein und die Lokalisation von CGRP beeinflussen, was zu einer Verbesserung der Symptome beitragen kann. Es wird angenommen, dass dies durch Stretta aufgrund der thermischen Verletzung reduziert wird, aber durch Fundoplikatio und LINX unverändert bleibt.

  • Symptome

• Dies wird objektiv mit validierten Symptomfragebögen bewertet – Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odynophagia and Dysphagia Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale und GERD-HRQL. Die Ermittler werden prüfen, ob es eine statistisch signifikante Verbesserung der Symptome zwischen den Anti-Reflux-Verfahren gibt.

  • Verwendung von säureunterdrückenden Medikamenten

• Die Ermittler werden die Patienten fragen, ob sie nach ihrem Anti-Reflux-Verfahren säureunterdrückende Medikamente wie PPI benötigen. Es wird erwartet, dass die PPI-Verwendung nach ihrem Verfahren abnehmen wird.

Ziel ist es festzustellen, wie sich das Stretta-Verfahren mit physiologischen Tests auf die Funktion der Speiseröhre auswirkt und wie gut es die Reflux-Symptome im Vergleich zu anderen chirurgischen Anti-Reflux-Verfahren verbessert.

Es ist wichtig, diese Verständnislücke zu schließen. Durch das Verständnis des Wirkungsmechanismus des Stretta-Verfahrens im Vergleich zu Fundoplikatio und LINX können die Prüfärzte besser einschätzen, welche Patienten am wahrscheinlichsten davon profitieren, wenn es angeboten wird. Es wird auch das Wissen über die Pathophysiologie von GERD und darüber, welche Faktoren für die Symptomauflösung wichtig sind, vertiefen, was wiederum bessere Entscheidungen mit Patienten in Bezug auf ihre Symptome und ARS treffen wird und zur Entwicklung anderer spezialisierterer minimalinvasiver Anti- Refluxverfahren in der Zukunft.