Gastrointestinální fyziologie po antirefluxních procedurách (GASP)

GORD je způsoben zpětným tokem obsahu žaludku, včetně kyseliny a žluči, do jícnu. Může vést k nepříjemným příznakům, jako je pálení žáhy, regurgitace a bolest na hrudi. Častěji se vyskytuje u mužů, kuřáků, pokročilého věku, obezity a konzumace tučných jídel a alkoholu. Mechanismus GORD může být komplexní a multifaktoriální. Nejlépe oceňovaným mechanismem je snížený tlak dolního jícnového svěrače (LOS) nebo nadměrné přechodné relaxace LOS (TLOSR), které umožňují reflux obsahu žaludku do jícnu. Hiátová kýla může způsobit GORD podobným mechanismem, kdy je žaludek posunut nahoru do hrudníku kvůli slabosti bráničního svalu.

Laparoskopická fundoplikace a LINX jsou nejčastěji prováděné antirefluxní operace (ARS) a jsou výkony určené ke zvýšení těsnosti LOS. Procedura Stretta je mimimálně invazivní a nechirurgická antirefluxní procedura, poprvé vyvinutá v roce 2000 a získává na popularitě a zájmu. Zahrnuje zavedení balonkového katétru ústy do jícnu u sedativního nebo anestetizovaného pacienta. Nejprve se provádí gastroskopie, aby se zjistilo umístění gastroezofageální junkce (GOJ). Katetr Stretta poté rozmístí čtyři 5,5mm jehlové elektrody do sliznice 1 cm nad GOJ. Radiofrekvenční energie je rozmístěna prostřednictvím jehel k dosažení cílové teploty 85 °C po dobu 1 minuty. Zařízení je poté přemístěno tak, aby zacílilo elektrody na celkem 56 míst v dolním jícnu a kardii žaludku. Mechanismus účinku zůstává nedostatečně objasněn. Předpokládá se, že způsobuje lokální zánět a svalové ztluštění LOS, ale objektivní důkazy pro to chybí. Studie na Stretta byly malé a často retrospektivní a ve Spojeném království je také nedostatek údajů. Systematický přehled a metaanalýza od Fasse et al. v roce 2017 dospěl k závěru, že Stretta významně zlepšila kvalitu života, snížila užívání léků potlačujících kyselinu a zkrátila dobu expozice jícnové kyselině, ale nebylo dosaženo statistické významnosti, pokud jde o její účinek na tlak LOS; což vede k mnoha probíhajícím debatám o jeho mechanismu účinku.

Liu et al (2014) provedli malou studii, která ukázala, že zánět/eroze jícnu byly sníženy 6 měsíců po Strettě, což opět odůvodňuje, že Stretta je účinnou léčbou GORD. Hlavní hypotézy v literatuře pro mechanismus účinku Stretta zahrnují zvýšení bazálního tlaku LOS, snížení přechodných relaxací LOS (TLOSR) a snížení citlivosti jícnu; bez jasného konsensu. Tam et al (2003) ve studii s 20 pacienty prokázali, že Stretta snížila TLOSR, zvýšila bazální tlak LOS a zkrátila dobu expozice jícnové kyselině po 6 měsících. Arts et al (2012) podali sildenafil, relaxans hladkého svalstva, 22 pacientům 3 měsíce po Strettě. Zjistili, že sildenafil byl schopen snížit tlak LOS, což naznačuje, že zlepšení expozice kyselinám nebylo způsobeno zjizvením/fibrózou LOS, a proto bylo způsobeno zvýšeným svalovým tonusem.

Je proto zapotřebí další hodnocení funkce LOS, aby se zjistilo, jak Stretta zlepšuje příznaky. EndoFLIP je endoskopická technika využívající specializovaný balónkový katétr s tlakovými senzory, který lze umístit na gastroezofageální junkci v době gastroskopie ke stanovení tlaku a roztažnosti GOJ. Kwiatek et al (2010) poprvé popsali její aplikovatelnost na GORD a ukázali, že u vzorku 20 pacientů byla roztažitelnost GOJ zvýšena dvojnásobně u pacientů s GORD ve srovnání s kontrolami. Nedávno retrospektivní analýza téměř 600 pacientů od Lee et al (2021) ukázala, že roztažitelnost GOJ byla opět zvýšena u erozivní i neerozivní GORD ve srovnání se zdravými kontrolami. Použitelnost EndoFLIP po ARS není dosud známa. Existuje pouze 5 malých publikovaných studií týkajících se EndoFLIP po fundoplikaci, jak je popsáno v systematickém přehledu Desprez et al (2020), které ukazují, že roztažitelnost GOJ byla snížena, ale metody se lišily a korelace se symptomatickými výsledky byla nejistá. Aplikace EndoFLIP na GORD a poruchy jícnu je stále více oceňována, ale dosud nejsou publikovány žádné studie zabývající se EndoFLIP po LINX nebo Stretta - tento projekt by byl první, kdo by to udělal, stejně jako dále hodnotí jeho použití po fundoplikaci. Ukázalo se, že roztažnost GOJ je u GORD zvýšená a předpokládá se, že bude snížena Strettou, LINX a fundoplikací, a může tak být užitečným měřítkem odpovědi na léčbu.

Testování kyselé perfuze (Bersteinův test) je test citlivosti jícnu a provádí se infuzí 0,1 M kyseliny chlorovodíkové do jícnu nasogastrickým katetrem, aby se zjistilo, zda se příznaky GORD reprodukují. Arts et al (2019) provedli Bernsteinův test na 13 pacientech po Strettě a zjistili, že citlivost jícnu na kyselinu byla snížena, což naznačuje, že Stretta učinila jícen méně citlivý na kyselinu. Je proto zapotřebí další hodnocení citlivosti jícnu na kyselinu po ARS. Dalším markerem citlivosti jícnu může být calcitonin gene related peptide (CRRP), o kterém Xu et al (2013) ukázali, že je markerem pro aferentní senzorické nervy ve sliznici jícnu a byl hojnější u pacientů s neerozivním GORD, což naznačuje jeho roli jako marker citlivosti jícnu. CGRP nebyl nikdy hodnocen po ARS - tento projekt by byl první, který to udělal, spolu s Bernsteinovým testem.

Tato studie je jedinečná, protože bude prospektivně získávat podrobné objektivní informace o fyziologii jícnu za použití nejmodernějších technik, před a po třech různých ARS, spolu s validovaným hodnocením symptomů, aby bylo možné porovnat účinnost a mechanismus účinku pro symptomatické zlepšení pro Stretta , fundoplikace a LINX.

Cílem je získat podrobné informace o fyziologii a symptomech GORD před a 6 měsíců po Strettě, LINX nebo fundoplikaci. Vyšetřovatelé budou hledat změny k vysvětlení symptomatického zlepšení a zkoumat rozdíly mezi třemi postupy ARS.

Mezi výsledky patří:

• LOS tlak

• To bude měřeno esofageální manometrií s vysokým rozlišením. Vyšetřovatelé budou zkoumat, zda došlo ke zvýšení tlaku LOS u každého ze tří ARS a jak dobře to koreluje s expozicí jícnové kyselině a zlepšením symptomů. Očekává se, že se zvýšeným tlakem LOS se symptomy kyselého refluxu zlepší.

  • Roztažitelnost LOS

• To bude měřeno pomocí EndoFLIP. Výzkumníci budou zkoumat, zda existuje statisticky významný rozdíl v roztažitelnosti LOS mezi třemi antirefluxními postupy a jak dobře to koreluje s expozicí jícnové kyselině, tlakem LOS a zlepšením symptomů. Vyšetřovatelé by očekávali, že se sníženou roztažitelností LOS bude také snížena expozice jícnové kyselině. Očekává se, že fundoplikace a LINX budou mít větší snížení roztažnosti LOS ve srovnání se Stretou, kvůli anatomickému narušení těchto operací.

  • Expozice jícnové kyselině

• To bude měřeno buď 24hodinovým ambulantním pH/impedančním nazogastrickým katetrem s asociací symptomů, nebo 96hodinovou bezdrátovou jícnovou kapslí Bravo pH. Vyšetřovatelé budou zkoumat, zda existuje významný rozdíl v expozici jícnové kyselině mezi třemi antirefluxními postupy a zda to koreluje se zlepšením symptomů. Očekává se, že se snížením expozice jícnové kyselině se symptomy zlepší.

  • Citlivost jícnu na kyselinu

• To bude měřeno Bernsteinovým testem. Vyšetřovatelé budou zkoumat, zda tři antirefluxní postupy ARS snižují citlivost jícnu na kyselinu. Předpokládá se, že citlivost na kyselinu bude nejvíce snížena Stretta, kvůli tepelnému poškození způsobenému postupem.

  • Gastroskopie

• Výzkumníci se budou snažit charakterizovat endoskopický vzhled jícnu před a po antirefluxním výkonu, včetně makroskopické přítomnosti ezofagitidy a hiátové kýly. U pacientů, o kterých je známo, že mají erozivní refluxní ezofagitidu, se předpokládá, že se to zlepší po jejich antirefluxní proceduře.

  • Biopsie jícnu

• Během gastroskopie budou odebrány biopsie jícnu pro imunohistochemickou analýzu na kalcitoninový gen související peptid (CGRP), který je markerem aferentních senzorických neuronů. Předchozí studie ukázaly, že to souvisí s citlivostí jícnu a že u pacientů s přecitlivělostí jícnu je ve sliznici jícnu povrchnější. Vyšetřovatelé budou zkoumat, zda antirefluxní postupy ovlivňují přítomnost a umístění CGRP, což může přispět ke zlepšení symptomů. Předpokládá se, že toto bude sníženo Strettou v důsledku tepelného poškození, ale nezměněno fundoplikací a LINX.

  • Příznaky

• To bude objektivně posouzeno pomocí validovaných symptomových dotazníků – Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ), Reflux Symptom Index (RSI), Hospital Odynophagia and Dysphagia Questionnaire (HODQ), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Epworth Sleepiness Scale a GERD-HRQL. Vyšetřovatelé budou zkoumat, zda mezi antirefluxními postupy došlo ke statisticky významnému zlepšení symptomů.

  • Užívání léků potlačujících kyselost

• Vyšetřovatelé se zeptají pacientů, zda po antirefluxní proceduře vyžadují léky na potlačení kyselosti, jako je PPI. Očekává se, že používání PPI se po jejich postupu sníží.

Cílem je zjistit, jak procedura Stretta ovlivňuje fungování jícnu pomocí fyziologického testování a jak dobře zlepšuje symptomy refluxu ve srovnání s jinými chirurgickými antirefluxními procedurami.

Tuto mezeru v porozumění je důležité řešit. Pochopením mechanismu účinku procedury Stretta ve srovnání s fundoplikací a LINX vyšetřovatelé lépe ocení, kteří pacienti budou mít největší prospěch z toho, že jim bude nabídnuta. Rovněž prohloubí znalosti o patofyziologii GORD a o tom, které faktory jsou důležité pro vyřešení symptomů, což následně lépe informuje pacienty o jejich rozhodování s ohledem na jejich symptomy a ARS a může vést k vývoji dalších specializovanějších minimálně invazivních anti- refluxní procedury v budoucnu.