Fizjologia przewodu pokarmowego po zabiegach antyrefluksowych (GASP)

GERD jest spowodowany cofaniem się treści żołądkowej, w tym kwasu i żółci do przełyku. Może to prowadzić do niepokojących objawów, takich jak zgaga, zarzucanie pokarmu i ból w klatce piersiowej. Częściej występuje u mężczyzn, osób palących papierosy, w podeszłym wieku, otyłych oraz spożywających tłuste potrawy i alkohol. Mechanizm GORD może być złożony i wieloczynnikowy. Najbardziej docenianym mechanizmem jest obniżone ciśnienie dolnego zwieracza przełyku (LOS) lub nadmierne przejściowe rozluźnienie LOS (TLOSR), co umożliwia cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Przepuklina rozworu przełykowego może powodować GORD przez podobny mechanizm, jak żołądek jest przemieszczany w górę do klatki piersiowej z powodu osłabienia mięśnia przepony.

Laparoskopowa fundoplikacja i LINX to najczęściej wykonywane operacje antyrefluksowe (ARS) i są to procedury mające na celu zwiększenie szczelności LOS. Procedura Stretta jest mimimalnie inwazyjną i niechirurgiczną procedurą antyrefluksową, opracowaną po raz pierwszy w 2000 roku i cieszącą się coraz większą popularnością i zainteresowaniem. Polega na wprowadzeniu cewnika z balonikiem przez usta do przełyku u pacjenta w stanie sedacji lub znieczulenia. Najpierw wykonuje się gastroskopię w celu ustalenia lokalizacji połączenia żołądkowo-przełykowego (GOJ). Następnie cewnik Stretta umieszcza cztery elektrody igłowe 5,5 mm w błonie śluzowej 1 cm powyżej GOJ. Energia o częstotliwości radiowej jest rozprowadzana przez igły, aby osiągnąć docelową temperaturę 85°C przez 1 minutę. Urządzenie jest następnie przestawiane tak, aby skierować elektrody na łącznie 56 miejsc w dolnej części przełyku i wpustu żołądka. Mechanizm działania pozostaje słabo poznany. Uważa się, że powoduje miejscowe zapalenie i pogrubienie mięśni LOS, ale brakuje na to obiektywnych dowodów. Badania nad Strettą były niewielkie i często retrospektywne, a danych z Wielkiej Brytanii jest również niewiele. Przegląd systematyczny i metaanaliza autorstwa Fassa i in. w 2017 roku stwierdzili, że Stretta znacznie poprawiła jakość życia, zmniejszyła stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego i skróciła czas ekspozycji na kwas przełykowy, ale nie osiągnięto istotności statystycznej w odniesieniu do jej wpływu na ciśnienie LOS; co prowadzi do trwającej debaty na temat mechanizmu jej działania.

Liu i wsp. (2014) przeprowadzili małe badanie, które wykazało, że zapalenie/nadżerki przełyku zmniejszyły się 6 miesięcy po zastosowaniu Stretty, ponownie potwierdzając, że Stretta jest skutecznym sposobem leczenia GORD. Główne hipotezy w piśmiennictwie dotyczące mechanizmu działania Stretta obejmują zwiększenie podstawowego ciśnienia LOS, zmniejszenie przejściowej relaksacji LOS (TLOSR) i zmniejszenie wrażliwości przełyku; bez wyraźnego konsensusu. Tam i wsp. (2003) w badaniu z udziałem 20 pacjentów wykazali, że Stretta zmniejsza TLOSR, zwiększa podstawowe ciśnienie LOS i skraca czas ekspozycji na kwas przełykowy po 6 miesiącach. Arts i wsp. (2012) podali sildenafil, środek zwiotczający mięśnie gładkie, 22 pacjentom 3 miesiące po zastosowaniu Stretty. Odkryli, że sildenafil był w stanie zmniejszyć ciśnienie LOS, co sugeruje, że poprawa ekspozycji na kwasy nie była spowodowana bliznowaceniem/zwłóknieniem LOS, a zatem była spowodowana zwiększonym napięciem mięśniowym.

Konieczna jest zatem dalsza ocena funkcji LOS, aby ustalić, w jaki sposób Stretta poprawia objawy. EndoFLIP to technika endoskopowa wykorzystująca specjalistyczny cewnik balonowy z czujnikami ciśnienia, które można umieścić w połączeniu żołądkowo-przełykowym w czasie gastroskopii w celu określenia ciśnienia i rozciągliwości GOJ. Kwiatek i wsp. (2010) jako pierwsi opisali jego zastosowanie w GORD, wykazując, że w grupie 20 pacjentów rozciągliwość GOJ wzrosła dwukrotnie u pacjentów z GORD w porównaniu z grupą kontrolną. Niedawno retrospektywna analiza prawie 600 pacjentów przeprowadzona przez Lee i wsp. (2021) wykazała, że ​​rozciągliwość GOJ ponownie wzrosła zarówno w GORD z nadżerkami, jak i bez nadżerek, w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Możliwość zastosowania EndoFLIP po ARS nie jest jeszcze znana. Istnieje tylko 5 małych opublikowanych badań dotyczących EndoFLIP po fundoplikacji, jak opisano w przeglądzie systematycznym Desprez i wsp. (2020), pokazując, że rozciągliwość GOJ była zmniejszona, ale metody były różne, a korelacja z wynikami objawowymi była niepewna. Zastosowanie EndoFLIP w GORD i chorobach przełyku jest coraz bardziej doceniane, ale nie ma opublikowanych badań dotyczących EndoFLIP po LINX lub Stretta - ten projekt byłby pierwszym, który to zrobi, a także przeprowadzi dalszą ocenę jego zastosowania po fundoplikacji. Wykazano, że rozciągliwość GOJ jest zwiększona w GORD i przypuszcza się, że zostanie zmniejszona przez Stretta, LINX i fundoplikację, a zatem może być użyteczną miarą odpowiedzi na leczenie.

Test perfuzji kwasu (test Bernsteina) jest testem wrażliwości przełyku i jest wykonywany przez wlew 0,1 M kwasu solnego do przełyku przez cewnik nosowo-żołądkowy, aby sprawdzić, czy objawy GORD się powtarzają. Arts i wsp. (2019) przeprowadzili test Bernsteina na 13 pacjentach po zabiegu Stretta i stwierdzili, że wrażliwość przełyku na kwas została zmniejszona, co sugeruje, że Stretta zmniejsza wrażliwość przełyku na kwas. Konieczna jest zatem dalsza ocena wrażliwości przełyku na kwas po ARS. Innym markerem wrażliwości przełyku może być peptyd związany z genem kalcytoniny (CRRP), który, jak wykazali Xu i wsp. (2013), był markerem doprowadzających nerwów czuciowych w błonie śluzowej przełyku i występował częściej u osób z nieerozyjnym GORD, co sugeruje jego rolę jako marker wrażliwości przełyku. CGRP nigdy nie był oceniany po ARS - ten projekt byłby pierwszym, który to zrobił, obok testu Bernsteina.

To badanie jest wyjątkowe, ponieważ pozwoli prospektywnie uzyskać szczegółowe, obiektywne informacje na temat fizjologii przełyku, przy użyciu najnowocześniejszych technik, przed i po trzech różnych ARS, wraz z potwierdzoną oceną objawów, aby umożliwić porównanie skuteczności i mechanizmu działania w zakresie poprawy objawowej w przypadku Stretta , fundoplikacja i LINX.

Celem jest uzyskanie szczegółowych informacji na temat fizjologii i objawów GORD przed i 6 miesięcy po zabiegu Stretta, LINX lub fundoplikacji. Badacze będą szukać zmian wyjaśniających poprawę objawową i badać różnice między trzema procedurami ARS.

Wyniki obejmują:

• Ciśnienie LOS

• Zostanie to zmierzone za pomocą manometrii przełyku o wysokiej rozdzielczości. Badacze będą sprawdzać, czy występuje wzrost ciśnienia LOS w każdym z trzech ARS i jak dobrze koreluje to z ekspozycją na kwas przełykowy i poprawą objawów. Oczekuje się, że wraz ze wzrostem ciśnienia LOS objawy refluksu żołądkowego ulegną poprawie.

  • Rozszerzalność LOS

• Zostanie to zmierzone za pomocą EndoFLIP. Badacze będą sprawdzać, czy istnieje statystycznie istotna różnica w rozciągliwości LOS między trzema procedurami antyrefluksowymi i jak dobrze koreluje to z ekspozycją na kwas przełykowy, ciśnieniem LOS i poprawą objawów. Badacze spodziewają się, że wraz ze zmniejszoną rozciągliwością LOS, ekspozycja na kwas przełykowy również ulegnie zmniejszeniu. Oczekuje się, że fundoplikacja i LINX będą miały większe zmniejszenie rozciągliwości LOS w porównaniu ze Strettą, ze względu na anatomiczne zakłócenia tych operacji.

  • Ekspozycja na kwas przełykowy

• Będzie to mierzone za pomocą 24-godzinnego ambulatoryjnego cewnika nosowo-żołądkowego pH/impedancji z skojarzeniem objawów lub 96-godzinnej bezprzewodowej kapsułki przełykowej Bravo pH. Badacze będą sprawdzać, czy istnieje znacząca różnica w ekspozycji na kwas przełykowy między trzema procedurami antyrefluksowymi i czy koreluje to z poprawą objawów. Oczekuje się, że wraz ze zmniejszoną ekspozycją na kwas przełykowy objawy ulegną poprawie.

  • Wrażliwość przełyku na kwas

• Zostanie to zmierzone za pomocą testu Bernsteina. Badacze będą sprawdzać, czy trzy procedury antyrefluksowe ARS zmniejszają wrażliwość przełyku na kwas. Przypuszcza się, że wrażliwość na kwas zostanie najbardziej zmniejszona przez Stretta z powodu urazu termicznego spowodowanego procedurą.

  • Gastroskopia

• Badacze będą starali się scharakteryzować endoskopowy wygląd przełyku przed i po zabiegu antyrefluksowym, w tym makroskopową obecność zapalenia przełyku i przepukliny rozworu przełykowego. Przypuszcza się, że u pacjentów z erozyjnym refluksowym zapaleniem przełyku stan ten ulegnie poprawie po zastosowaniu procedury antyrefluksowej.

  • Biopsje przełyku

• Podczas gastroskopii pobrane zostaną biopsje przełyku do analizy immunohistochemicznej na obecność peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), który jest markerem doprowadzających neuronów czuciowych. Wcześniejsze badania wykazały, że jest to związane z wrażliwością przełyku i że jest bardziej powierzchowne w błonie śluzowej przełyku u pacjentów z nadwrażliwością przełyku. Badacze będą sprawdzać, czy procedury antyrefluksowe wpływają na obecność i lokalizację CGRP, co może przyczynić się do złagodzenia objawów. Przypuszcza się, że zostanie to zmniejszone przez Stretta z powodu urazu termicznego, ale niezmienione przez fundoplikację i LINX.

  • Objawy

• Zostanie to obiektywnie ocenione za pomocą zatwierdzonych kwestionariuszy objawów — kwestionariusza refluksu oddechowego Hulla (HARQ), wskaźnika objawów refluksu (RSI), kwestionariusza odynofagii i dysfagii szpitalnej (HODQ), kwestionariusza choroby refluksowej (RDQ), skali senności Epworth i GERD-HRQL. Badacze będą sprawdzać, czy istnieje statystycznie istotna poprawa objawów pomiędzy procedurami antyrefluksowymi.

  • Stosowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu

• Badacze zapytają pacjentów, czy po zabiegu przeciwrefluksowym wymagają leków hamujących wydzielanie kwasu, takich jak PPI. Oczekuje się, że stosowanie PPI zmniejszy się po ich procedurze.

Celem jest określenie, w jaki sposób zabieg Stretty wpływa na funkcjonowanie przełyku za pomocą badań fizjologicznych iw jakim stopniu łagodzi objawy refluksu w porównaniu z innymi chirurgicznymi zabiegami antyrefluksowymi.

Należy zająć się tą luką w zrozumieniu. Dzięki zrozumieniu mechanizmu działania zabiegu Stretta, w porównaniu z fundoplikacją i LINX, badacze będą lepiej oceniać, którzy pacjenci odniosą największe korzyści z jego zastosowania. Pogłębi również wiedzę na temat patofizjologii GERD oraz tego, jakie czynniki są ważne dla ustąpienia objawów, co z kolei pozwoli podejmować lepsze decyzje dotyczące pacjentów w odniesieniu do ich objawów i ARS, a także może prowadzić do opracowania innych, bardziej wyspecjalizowanych, minimalnie inwazyjnych leków przeciwbólowych. procedury refluksu w przyszłości.