MinMed : les personnes âgées s'en sortent-elles mieux avec moins de médicaments ?

BUT

Organiser les prestataires de soins primaires et leurs patients âgés polypharmaceutiques de manière à leur permettre de déterminer en collaboration la dose efficace la plus faible de tous les médicaments acceptables. Et, ce faisant, de fournir des preuves d'essais contrôlés randomisés quant à savoir si la minimisation des doses de médicaments améliore les résultats de santé dans cette population.

HYPOTHÈSE

1. Les fournisseurs de soins primaires peuvent facilement réduire les doses de médicaments chez leurs propres patients lorsqu'ils sont organisés de manière appropriée pour le faire.
2. La détermination et l'utilisation de la dose efficace minimale de tous les médicaments prolongeront l'autonomie, réduiront les hospitalisations et prolongeront potentiellement la vie.

JUSTIFICATION

A) LE PROBLÈME

Le nombre de médicaments utilisés pour traiter les maladies chroniques augmente avec l'âge. La « polypharmacie » est dite présente lorsque le nombre de médicaments quotidiens est élevé, bien que le seuil pour répondre à cette définition (par ex. ≥6 médicaments quotidiens) ne fait pas l'unanimité.

Selon les données fournies par Alberta Health Services (AHS), 62,2 % des Albertains vivant dans la communauté âgés de 80 ans et plus (74 525 personnes au 31 décembre 2016) renouvellent 6 médicaments ou plus par an. Bon nombre de ces personnes sont fragiles et pratiquement toutes souffrent de multiples maladies chroniques qui les exposent à un risque élevé d'événements indésirables pour la santé - des événements qui peuvent menacer leur indépendance.

Le potentiel d'interactions indésirables médicament-médicament et médicament-maladie augmente de façon exponentielle avec chaque comorbidité supplémentaire et chaque médicament supplémentaire. Bien que prescrits pour de bonnes raisons, tous les médicaments peuvent avoir des effets indésirables. Cela est particulièrement vrai pour les personnes âgées, qui sont plus sensibles aux effets indésirables des médicaments, chez qui les effets indésirables des médicaments peuvent passer inaperçus et chez qui ces médicaments sont rarement étudiés (seulement 7 % des participants aux essais cardiovasculaires ont plus de 75 ans).

La polymédication est associée à des troubles de l'équilibre et à une détérioration de la marche (aptitude à la marche). Des études observationnelles qui contrôlent la comorbidité (la présence de divers problèmes de santé) montrent en outre le nombre de médicaments quotidiens associés aux chutes, aux fractures, aux événements indésirables liés aux médicaments, aux hospitalisations toutes causes confondues, aux troubles cognitifs, à la fonction physique diminuée (par ex. capacité de cuisiner ou de nettoyer soi-même) et la mort. En théorie, si de telles associations sont causales, la réduction du nombre de médicaments (appelée « déprescription ») pourrait réduire le coût des soins tout en améliorant simultanément la qualité des soins, prolongeant potentiellement l'indépendance, retardant la mortalité et améliorant le sentiment de bien-être.

B) LA SOLUTION

CONTEXTE : Les efforts visant à réduire la polypharmacie 1) se concentrent généralement sur l'arrêt des médicaments jugés potentiellement inappropriés pour les personnes âgées et 2) emploient des experts externes (par ex. pharmaciens ou gériatres) pour évaluer les médicaments et faire des recommandations au fournisseur de soins primaires. Bien qu'il s'agisse sans aucun doute de revues précieuses, le nombre de médicaments arrêtés à la suite d'une telle intervention n'est pas important. La revue systématique Cochrane suggère que cinq patients doivent être revus pour arrêter un médicament potentiellement inapproprié, chez un patient. Cependant, la grande majorité des visites aux urgences pour des événements indésirables liés aux médicaments concernent des MÉDICAMENTS COURAMMENT UTILISÉS qui ne sont PAS jugés potentiellement inappropriés (p. hypoglycémiants, opioïdes, anticoagulants, antihypertenseurs). Les médicaments potentiellement inappropriés ne représentent que 3,4 % de ces présentations.

UNE NOUVELLE PERSPECTIVE : La plupart des effets indésirables des médicaments sont liés à la dose, la dose optimale de la plupart des médiations est plus faible chez les personnes âgées et 2/3 des personnes âgées souhaitent réduire leurs médicaments. Une approche simple fondée sur des données probantes qui MINIMISE de manière appropriée (par ex. réduit de 50 %) les doses de TOUS les médicaments acceptables chez les personnes âgées peuvent faire plus pour réduire les effets indésirables des médicaments que de cibler le sous-ensemble de médicaments potentiellement inappropriés pour l'arrêt.

UNE OPPORTUNITÉ NON RECONNUE : S'appuyer sur des experts externes pour réviser les listes de médicaments n'est pas facilement évolutif sans coût significatif. Cela produit également peu de changements dans les médicaments puisque le fournisseur de soins habituel refuse souvent les changements, citant le contexte et les antécédents du patient non disponibles pour l'examinateur. S'il existait un mécanisme permettant aux prestataires de soins primaires de rationaliser/minimiser LEUR PROPRE PRESCRIPTION, il serait beaucoup plus rentable et diffusable.

DONNÉES PILOTE : Pour déterminer si les médecins de famille peuvent réduire leurs propres prescriptions, les enquêteurs ont organisé 2 grandes cliniques pour présenter les profils de médication de 44 patients sélectionnés au hasard (≥80 ans avec ≥6 médicaments quotidiens) au fournisseur de chaque patient (14 médecins de famille, 1- 5 patients/médecin). Ces médecins ont identifié 25,2 % des médicaments comme potentiellement réductibles ou pouvant être arrêtés si les patients le souhaitaient et se présentaient pour un examen des médicaments. Cela se compare à 2,5% des médicaments arrêtés (bien que potentiellement inappropriés) dans les essais de déprescription conventionnels.

L'ESSAI : Les chercheurs ont l'intention de mettre en œuvre des changements organisationnels qui permettront aux prestataires de soins primaires de se concentrer sur la minimisation/rationalisation de la prescription de tous les médicaments chez leurs patients âgés en polymédication - ce qui est largement recommandé comme bonne pratique de prescription gériatrique. L'intention est de le faire dans plus de 150 cabinets de soins primaires largement répartis en Alberta et d'utiliser les données administratives sur les réclamations pour évaluer les différences dans les résultats axés sur le patient (p. décès toutes causes confondues, admission en maison de retraite) entre ceux qui reçoivent un ciblage précoce ou différé pour la minimisation des médicaments.

OBJECTIFS

1. Déterminer, pour les personnes âgées atteintes de polypharmacie, si un examen des médicaments par leur propre fournisseur de soins primaires entraînera une diminution des doses de médicaments.
2. Déterminer, pour les personnes âgées atteintes de polymédication, si des doses de médicaments plus faibles entraîneront de meilleurs résultats pour la santé.

MÉTHODE/PROCÉDURES DE RECHERCHE

Contexte : Cliniques de soins primaires « du monde réel » largement réparties dans l'ensemble de l'Alberta.

Population : Tous les adultes vivant dans la communauté (aucune exclusion) âgés de ≥ 80 ans et utilisant ≥ 6 médicaments à long terme.

Conception : Essai contrôlé randomisé parallèle avec randomisation au niveau du patient. Aucune stratification ou blocage, mais les patients éligibles ayant la même résidence (probablement des conjoints) seront affectés au même bras d'étude afin de minimiser la confusion.

Intervention : Efficacité du flux de travail permettant aux patients et à leur fournisseur de soins primaires habituel de travailler ensemble pour minimiser les doses de médicaments - c'est-à-dire informer les fournisseurs des patients éligibles, organiser des visites spécifiques à la minimisation, examiner les médicaments au cas par cas, minimiser les symptômes et ajouter une réduction limite à la plage cible pour la tension artérielle (par ex. TA systolique 130-140 mmHg) et la glycémie (par ex. HbA1c 7,5-8,0).

Comparateur : soins habituels

Résultats :

Tous les résultats sont tirés des données administratives sur les réclamations qui sont recueillies, consultées et analysées par les Services de santé de l'Alberta (gouvernement provincial de l'Alberta). Les résultats spécifiques sont énumérés ci-dessous.

FLUX D'ÉTUDE :

1. IDENTIFICATION/ENGAGEMENT DES FOURNISSEURS : Le chercheur principal et d'autres co-chercheurs médecins de famille recruteront continuellement des cabinets pour participer à MinMed. La plupart des cabinets participants seront affiliés au Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), avec de nouvelles pratiques recrutées par le bouche à oreille et par des présentations lors d'événements de formation médicale continue.
2. IDENTIFICATION DES PATIENTS : Les services provinciaux de données de recherche d'AHS identifieront tous les patients de ≥ 80 ans avec ≥ 6 médicaments à long terme qui fréquentent chaque fournisseur participant et donneront à ces fournisseurs, déterminés au hasard, les noms de la MOITIÉ de leurs patients éligibles avec lesquels travailler (groupe de minimisation "précoce"). retarder l'autre moitié (groupe de comparaison) jusqu'à la fin de l'étude. Les patients partageant une adresse de domicile (souvent des conjoints) reçoivent la même allocation. Les médicaments à long terme sont définis comme ceux dispensés ≥ 2 fois au cours des 200 jours précédents.
3. PATIENTS INVITANTS : Les prestataires recevront, pour chaque patient en minimisation précoce, une enveloppe affranchie sans adresse contenant une lettre d'invitation à une visite de minimisation de la médication. Les bureaux des fournisseurs joindront des étiquettes d'adresse et enverront ces enveloppes. Les patients intéressés prennent rendez-vous avec un fournisseur et apportent avec eux tous les flacons de pilules. Les bureaux des fournisseurs font des appels téléphoniques de suivi aux personnes qui n'ont pas répondu pour confirmer s'ils sont intéressés ou non à participer.
4. MINIMISER LES MÉDICAMENTS : Les prestataires suivent 2 règles simples : 1) Pour les médicaments traitant un symptôme, travaillez en collaboration avec les patients pour trouver la dose efficace la plus faible et envisagez de réduire de ¼ ou ½ dose toutes les quelques semaines pour y arriver ; et 2) Pour les médicaments traitant la pression artérielle ou la glycémie - introduisez des limites inférieures pour la TA et l'HbA1c inférieures de 10 mmHg à la cible prévue pour la TA (par ex. ciblant 130-140 mmHg au lieu de < 140 mmHg) et 0,5 unité de moins que l'objectif d'HbA1c prévu (par ex. 7.5-8.0 au lieu de <8.0). Cela permet de se conformer aux directives mais évite les valeurs inutilement basses. La réservation de visites spécifiquement pour l'examen des médicaments est essentielle pour permettre ce processus, étant donné que de tels examens ont rarement lieu lors de visites axées sur des problèmes et pressées par le temps. Le fait d'apporter tous les flacons de pilules à la visite (examen du « sac brun ») permet également aux prestataires de voir ce que les patients prennent réellement et clarifie les discussions concernant des médicaments spécifiques et ce qu'il faut changer.
5. ANALYSE DE FUTILITÉ : Après que les patients de 20 pratiques aient subi un suivi de 6 mois, les enquêteurs analyseront les résultats du processus. Si, en moyenne, moins de 10 % des médicaments oraux ont une réduction de 50 % ou plus du nombre de milligrammes distribués, nous 1) interrogerons les prestataires participants qui ont terminé leurs examens pour recueillir des informations sur les obstacles et les facilitateurs de la minimisation des médicaments, 2 ) discuter entre co-chercheurs s'il y a des améliorations de processus qui pourraient être mises en œuvre pour améliorer le processus de minimisation, et 3) discuter si les différences observées dans l'utilisation des médicaments sont suffisamment importantes sur le plan clinique pour justifier la poursuite de l'essai (sinon, l'essai sera interrompu tôt et rapporter les résultats du processus).
6. EXAMEN DES RÉSULTATS PRIMAIRES / SECONDAIRES / SÉCURITÉ / COÛT : Le résultat clinique principal est un composite de décès toutes causes confondues et d'admission en maison de retraite. Une fois que 300 événements de ce type auront été observés, l'étude sera interrompue et évaluera les résultats de mise en œuvre, cliniques et de coût à l'aide des données administratives sur les réclamations. Un comité indépendant de surveillance de la sécurité des données (organisé par la Therapeutics Initiative de l'UBC) évaluera les données à mi-parcours (après 150 événements) pour s'assurer qu'il n'y a aucun signe de préjudice. Si p est ≤ 0,001 pour le bénéfice (la limite Haybittle-Peto - recommandée pour réduire le risque d'arrêter trop tôt et amplifier le bénéfice), ou si p est ≤ 0,05 pour le préjudice, le DSMB appliquera un jugement clinique et fera des recommandations au comité directeur sur la question de savoir si le procès devait être interrompu plus tôt.

PLAN POUR L'ANALYSE DES DONNÉES

Toutes les analyses de données seront effectuées par les analystes de données d'AHS. À aucun moment, les enquêteurs ne verront ou ne recevront de données identifiables au niveau du patient. Seuls les analystes/programmeurs travaillant pour le gestionnaire de données et les prestataires de soins sauront qui sont les participants.

La plupart des résultats primaires / secondaires / de sécurité seront analysés par une analyse de survie des risques proportionnels de Cox ou une régression linéaire multiple utilisant des covariables prédictives du résultat d'intérêt. Ces covariables seront spécifiques à l'analyse et pré-identifiées dans une prochaine publication de protocole.