MinMed: Czy starsi dorośli radzą sobie lepiej przy mniejszej liczbie leków

ZAMIAR

Organizowanie dostawców podstawowej opieki zdrowotnej i ich starszych pacjentów z polipragmazją w sposób, który pozwala im wspólnie określić najniższą skuteczną dawkę wszystkich możliwych leków. Czyniąc to, aby zapewnić dowody z randomizowanych badań kontrolowanych, czy minimalizacja dawek leków poprawia wyniki zdrowotne w tej populacji.

HIPOTEZA

1. Dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej mogą z łatwością zmniejszać dawki leków u swoich pacjentów, jeśli są odpowiednio zorganizowani w tym celu.
2. Określenie i wykorzystanie minimalnej skutecznej dawki wszystkich leków przedłuży niezależność, zmniejszy liczbę hospitalizacji i potencjalnie przedłuży życie.

UZASADNIENIE

PROBLEM

Liczba leków stosowanych w leczeniu chorób przewlekłych wzrasta wraz z wiekiem. Mówi się, że „polifarmacja” występuje, gdy liczba codziennych leków jest wysoka, chociaż próg spełniający tę definicję (np. ≥6 leków dziennie) nie jest powszechnie akceptowane.

Według danych dostarczonych przez Alberta Health Services (AHS), 62,2% mieszkających w społeczności mieszkańców Alberty w wieku ≥80 lat (74 525 osób na dzień 31 grudnia 2016 r.) odnawia 6 lub więcej leków rocznie. Wiele takich osób jest słabych i praktycznie wszystkie cierpią na wiele chorób przewlekłych, które narażają je na wysokie ryzyko niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych – zdarzeń, które mogą zagrozić ich niezależności.

Potencjał niepożądanych interakcji lek-lek i lek-choroba rośnie wykładniczo z każdą dodatkową chorobą współistniejącą i każdym dodatkowym lekiem. Chociaż przepisywane z ważnych powodów, wszystkie leki mogą powodować działania niepożądane. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku seniorów, którzy są bardziej podatni na działania niepożądane leków, u których działania niepożądane leków mogą pozostać nierozpoznane i u których te leki są rzadko badane (tylko 7% uczestników badań sercowo-naczyniowych ma ponad 75 lat).

Polipragmazja wiąże się z zaburzeniami równowagi i pogorszeniem chodu (zdolności chodu). Badania obserwacyjne, które kontrolują choroby współistniejące (obecność różnych schorzeń) dodatkowo pokazują liczbę codziennych leków, które mogą być związane z upadkami, złamaniami, działaniami niepożądanymi leków, hospitalizacją z dowolnej przyczyny, upośledzeniem funkcji poznawczych, zmniejszoną sprawnością fizyczną (np. umiejętność samodzielnego gotowania lub sprzątania) i śmierć. Niewykluczone, że jeśli takie powiązania są przyczynowe, zmniejszenie liczby leków (określane jako „odpisywanie na receptę”) może obniżyć koszty opieki, jednocześnie poprawiając jakość opieki, potencjalnie przedłużając niezależność, opóźniając śmiertelność i poprawiając samopoczucie.

B) ROZWIĄZANIE

TŁO: Wysiłki mające na celu ograniczenie polipragmazji zazwyczaj 1) koncentrują się na zaprzestaniu przyjmowania leków uznanych za potencjalnie nieodpowiednie dla seniorów oraz 2) zatrudniają zewnętrznych ekspertów (np. farmaceutów lub geriatrów) w celu oceny leków i wydawania zaleceń lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej. Choć są to niewątpliwie cenne recenzje, liczba leków odstawianych po takiej interwencji nie jest duża. Systematyczny przegląd Cochrane sugeruje, że należy przeanalizować pięciu pacjentów, aby zatrzymać jeden potencjalnie nieodpowiedni lek u jednego pacjenta. Jednak zdecydowana większość wizyt na oddziałach ratunkowych z powodu niepożądanych zdarzeń związanych z lekami dotyczy POWSZECHNIE STOSOWANYCH LEKÓW, które NIE są uważane za potencjalnie nieodpowiednie (np. leki obniżające poziom glukozy, opioidy, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwnadciśnieniowe). Potencjalnie nieodpowiednie narkotyki stanowią zaledwie 3,4% takich zgłoszeń.

NOWA PERSPEKTYWA: Większość działań niepożądanych leków jest związana z dawką, optymalna dawka większości środków pośredniczących jest niższa u seniorów, a 2/3 starszych osób chce ograniczyć przyjmowane leki. Proste podejście oparte na dowodach, które odpowiednio MINIMALIZUJE (np. zmniejsza o 50%) dawki WSZYSTKICH leków, które można zastosować u osób starszych, może w większym stopniu ograniczyć działania niepożądane związane z lekami niż ukierunkowanie na podzbiór potencjalnie nieodpowiednich leków do przerwania leczenia.

NIEPOZNANA MOŻLIWOŚĆ: Poleganie na zewnętrznych ekspertach w zakresie przeglądu list leków nie jest łatwo skalowalne bez znacznych kosztów. Powoduje również niewielkie zmiany w lekach, ponieważ zwykły usługodawca często odrzuca zmiany, powołując się na kontekst pacjenta i historię, które nie są dostępne dla recenzenta. Gdyby istniał mechanizm umożliwiający dostawcom podstawowej opieki zdrowotnej racjonalizację/zminimalizowanie ICH WŁASNYCH PRZEPISÓW, byłby znacznie bardziej opłacalny i łatwiejszy do rozłożenia.

DANE PILOTAŻOWE: Aby ustalić, czy lekarze rodzinni mogą ograniczyć przepisywanie własnych leków, badacze zorganizowali 2 duże kliniki, aby przedstawić profile leków dla 44 losowo wybranych pacjentów (≥80 lat z ≥6 codziennymi lekami) lekarzom każdego pacjenta (14 lekarzom rodzinnym, 1- 5 pacjentów/lekarza). Lekarze ci zidentyfikowali 25,2% leków, które potencjalnie można zmniejszyć lub zatrzymać, jeśli pacjenci tego chcą i zgłosili się na przegląd leków. Można to porównać do 2,5% przypadków zaprzestania przyjmowania leków (choć potencjalnie nieodpowiednich leków) w konwencjonalnych badaniach dotyczących anulowania recept.

BADANIE: Badacze zamierzają wprowadzić zmiany organizacyjne, które umożliwią dostawcom podstawowej opieki zdrowotnej skupienie się na minimalizacji/racjonalizacji przepisywania wszystkich leków ich starszym pacjentom z polipragmazją – coś, co jest powszechnie zalecane jako dobra praktyka przepisywania leków geriatrycznych. Zamiarem jest zrobienie tego w ponad 150 praktykach podstawowej opieki zdrowotnej rozsianych po całej Albercie i wykorzystanie danych administracyjnych do oceny różnic w wynikach zorientowanych na pacjenta (np. zgon z dowolnej przyczyny, przyjęcie do domu opieki) między osobami otrzymującymi wczesne i opóźnione ukierunkowanie na minimalizację leków.

CELE

1. Ustalenie, w przypadku osób starszych z polipragmazją, czy przegląd leków przeprowadzony przez ich własnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej doprowadzi do obniżenia dawek leków.
2. Aby określić, w przypadku starszych osób dorosłych z polipragmazją, czy mniejsze dawki leków spowodują lepsze wyniki zdrowotne.

METODA/PROCEDURY BADAWCZE

Otoczenie: „prawdziwe” kliniki podstawowej opieki zdrowotnej szeroko rozpowszechnione w Albercie.

Populacja: Wszyscy dorośli mieszkający w społeczności (bez wyjątków) w wieku ≥80 lat stosujący ≥6 leków długoterminowych.

Projekt: Równoległe randomizowane badanie kontrolowane z randomizacją na poziomie pacjentów. Bez stratyfikacji lub blokowania, jednak kwalifikujący się pacjenci z tym samym miejscem zamieszkania (prawdopodobnie małżonkowie) zostaną przydzieleni do tej samej grupy badania, aby zminimalizować zakłócenia.

Interwencja: usprawnienie przepływu pracy umożliwiające pacjentom i ich zwykłemu lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej współpracę w zakresie minimalizacji dawek leków – tj. doradzanie dostawcom kwalifikujących się pacjentów, organizowanie wizyt ukierunkowanych na minimalizację, przegląd leków „brązowej torby”, minimalizację opartą na objawach i dodawanie niższej stawki ograniczyć do docelowego zakresu ciśnienia krwi (np. ciśnienie skurczowe 130-140 mmHg) i poziom cukru we krwi (np. HbA1c 7,5-8,0).

Porównanie: Zwykła pielęgnacja

Wyniki:

Wszystkie wyniki pochodzą z danych administracyjnych roszczeń, które są gromadzone, udostępniane i analizowane przez Alberta Health Services (rząd prowincji Alberta). Konkretne wyniki są wymienione poniżej.

PRZEBIEG BADANIA:

1. IDENTYFIKACJA/ZAANGAŻOWANIE DOSTAWCÓW: Główny badacz i inni współbadacze będący lekarzami rodzinnymi będą stale rekrutować praktykantów do udziału w MinMed. Większość uczestniczących praktyk będzie powiązana z Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), z rekrutacją nowych praktyk drogą ustną i poprzez prezentacje na imprezach związanych z kontynuacją edukacji medycznej.
2. IDENTYFIKACJA PACJENTÓW: Provincial Research Data Services AHS zidentyfikuje wszystkich pacjentów w wieku ≥80 lat, którzy przyjmowali ≥6 długoterminowych leków przyjmowanych przez każdego uczestniczącego świadczeniodawcę i poda tym świadczeniodawcom, losowo określonym, nazwiska POŁOWY pacjentów kwalifikujących się do pracy (grupa „wczesnej” minimalizacji), opóźnianie drugiej połowy (grupa porównawcza) do zakończenia badania. Pacjenci dzielący ten sam adres zamieszkania (często małżonkowie) otrzymują taki sam przydział. Leki długoterminowe to leki wydawane ≥2 razy w ciągu ostatnich 200 dni.
3. ZAPROSZENIE PACJENTÓW: Świadczeniodawcy otrzymają dla każdego pacjenta, u którego wczesna minimalizacja miała miejsce, jedną niezaadresowaną kopertę z opłaconą przesyłką zawierającą zaproszenie na wizytę w celu minimalizacji przyjmowania leków. Biura usługodawców dołączą etykiety wysyłkowe i wyślą te koperty. Zainteresowani pacjenci umawiają się na wizytę u dostawcy i przynoszą ze sobą wszystkie butelki z pigułkami. Biura usługodawców wykonują kolejne rozmowy telefoniczne z osobami, które nie odpowiadają na listy, aby potwierdzić, czy są zainteresowane udziałem.
4. MINIMALIZACJA LEKARSTWA: Dostawcy przestrzegają 2 prostych zasad: 1) W przypadku leków leczących objawy, współpracuj z pacjentami, aby znaleźć najniższą skuteczną dawkę i rozważ zmniejszenie dawki o ¼ lub ½ dawki co kilka tygodni, aby ją osiągnąć; oraz 2) W przypadku leków obniżających ciśnienie lub poziom cukru we krwi – wprowadzić dolne limity BP i HbA1c o 10 mmHg niższe od zamierzonego docelowego BP (np. docelowe 130-140 mmHg zamiast <140 mmHg) i o 0,5 jednostki niższe niż zamierzona docelowa wartość HbA1c (np. 7,5-8,0 zamiast <8,0). Pozwala to na zgodność z wytycznymi, ale pozwala uniknąć niepotrzebnie niskich wartości. Rezerwacja wizyt specjalnie w celu przeglądu leków ma kluczowe znaczenie dla umożliwienia tego procesu, biorąc pod uwagę, że takie przeglądy rzadko mają miejsce podczas wizyt skoncentrowanych na problemie pod presją czasu. Przyniesienie wszystkich fiolek na pigułki na wizytę (przegląd „brązowej torby”) pozwala również usługodawcom zobaczyć, co faktycznie przyjmują pacjenci, i wyjaśnia dyskusje na temat konkretnych leków i tego, co należy zmienić.
5. ANALIZA BEZNADZIEJNOŚCI: Po tym, jak pacjenci z 20 gabinetów przeszli 6-miesięczną obserwację, badacze przeanalizują wyniki procesu. Jeśli średnio mniej niż 10% leków doustnych ma 50% lub lepszą redukcję liczby wydawanych miligramów, wtedy 1) przeprowadzimy wywiady z uczestniczącymi dostawcami, którzy zakończyli swoje przeglądy, aby zebrać informacje na temat barier i czynników ułatwiających minimalizację leków, 2 ) omówić wśród współbadaczy, czy istnieją ulepszenia procesu, które można by wdrożyć w celu poprawy procesu minimalizacji, oraz 3) omówić, czy zaobserwowane różnice w stosowaniu leków są wystarczająco istotne klinicznie, aby uzasadnić kontynuację badania (jeśli nie, badanie zostanie przerwane) wcześnie i raportować wyniki procesu).
6. BADANIE WYNIKÓW PIERWOTNYCH / WTÓRNYCH / BEZPIECZEŃSTWA / KOSZTÓW: Główny wynik kliniczny to zgon z dowolnej przyczyny i przyjęcie do domu opieki. Po zaobserwowaniu 300 takich zdarzeń badanie zostanie przerwane i ocenione wyniki wdrożenia, kliniczne i kosztowe przy użyciu danych administracyjnych. Niezależna Rada ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (zorganizowana przez Inicjatywę Terapeutyczną UBC) oceni dane w trakcie badania (po 150 zdarzeniach), aby upewnić się, że nie ma żadnych sygnałów o szkodliwości. Jeśli p jest ≤ 0,001 dla korzyści (granica Haybittle-Peto – zalecana w celu zmniejszenia szansy na zbyt wczesne przerwanie leczenia i zwiększenia korzyści) lub jeśli p jest ≤ 0,05 dla szkód, DSMB zastosuje ocenę kliniczną i przedstawi zalecenia komitetowi sterującemu o tym, czy rozprawa powinna zakończyć się wcześniej.

PLANOWANIE ANALIZY DANYCH

Wszystkie analizy danych będą przeprowadzane przez analityków danych AHS. Badacze w żadnym momencie nie będą przeglądać ani otrzymywać danych umożliwiających identyfikację pacjenta. Tylko analitycy/programiści pracujący dla zarządcy danych i opiekunowie będą wiedzieć, kim są uczestnicy.

Większość pierwszorzędowych / drugorzędowych / wyników dotyczących bezpieczeństwa zostanie przeanalizowana za pomocą analizy przeżycia proporcjonalnego hazardu Coxa lub wielokrotnej regresji liniowej z wykorzystaniem współzmiennych przewidujących wynik będący przedmiotem zainteresowania. Te współzmienne będą specyficzne dla analizy i wstępnie zidentyfikowane w nadchodzącej publikacji protokołu.