MinMed: Dělají to starší dospělí lépe s menším množstvím léků

ÚČEL

Organizovat poskytovatele primární péče a jejich starší pacienty v polyfarmacii způsobem, který jim umožní společně určit nejnižší účinnou dávku všech dostupných léků. A přitom poskytnout randomizované kontrolované studie důkazy o tom, zda minimalizace dávek léků zlepšuje zdravotní výsledky u této populace.

HYPOTÉZA

1. Poskytovatelé primární péče mohou snadno snížit dávky léků u svých vlastních pacientů, pokud jsou k tomu vhodně organizováni.
2. Stanovení a používání minimální účinné dávky všech léků prodlouží nezávislost, sníží hospitalizaci a potenciálně prodlouží život.

ODŮVODNĚNÍ

A) PROBLÉM

Počet léků používaných k léčbě chronických stavů se zvyšuje s věkem. Říká se, že „polyfarmacie“ je přítomna, když je počet denních léků vysoký, ačkoli prahová hodnota pro splnění této definice (např. ≥6 léků denně) není všeobecně dohodnuto.

Podle údajů poskytnutých společností Alberta Health Services (AHS) si 62,2 % obyvatel Alberta ve věku ≥ 80 let (74 525 jedinců k 31. prosinci 2016) obnoví 6 nebo více léků ročně. Mnoho takových jedinců je křehkých a prakticky všichni mají mnohočetné chronické stavy, které je vystavují vysokému riziku nepříznivých zdravotních událostí – událostí, které mohou ohrozit jejich nezávislost.

Potenciál nežádoucích interakcí lék-lék a lék-nemoc se zvyšuje exponenciálně s každou další komorbiditou a každou další medikací. Přestože jsou předepisovány z dobrých důvodů, všechny léky mají potenciál pro nežádoucí účinky. To platí zejména pro seniory, kteří jsou náchylnější k nežádoucím účinkům léků, u kterých mohou být nežádoucí účinky léků nerozpoznány a u kterých jsou tyto léky zřídka studovány (pouze 7 % účastníků kardiovaskulárních studií je starších 75 let).

Polyfarmacie je spojena s poruchami rovnováhy a zhoršením chůze (schopnosti chůze). Observační studie, které kontrolují komorbiditu (přítomnost různých zdravotních stavů), navíc ukazují počet denních léků, které jsou spojeny s pády, zlomeninami, nežádoucími účinky léků, hospitalizací ze všech příčin, kognitivní poruchou, sníženou fyzickou funkcí (např. schopnost vařit nebo uklízet pro sebe) a smrt. Je možné, že pokud jsou takové souvislosti kauzální, snížení počtu léků (nazývané „depreskování“) by mohlo snížit náklady na péči a současně zlepšit kvalitu péče, potenciálně prodloužit nezávislost, oddálit úmrtnost a zlepšit pocit pohody.

B) ŘEŠENÍ

POZADÍ: Snahy o omezení polyfarmacie se typicky 1) zaměřují na vysazení léků považovaných za potenciálně nevhodné pro seniory a 2) zaměstnávají externí odborníky (např. lékárníci nebo geriatři), aby vyhodnotili léky a poskytli doporučení poskytovateli primární péče. Přestože se nepochybně jedná o cenné recenze, počet vysazených léků po takovém zásahu není velký. Cochranův systematický přehled naznačuje, že u jednoho pacienta musí být vyšetřeno pět pacientů, aby bylo možné zastavit jeden potenciálně nevhodný lék. Velká většina návštěv pohotovosti kvůli nežádoucím účinkům léků se však týká BĚŽNĚ POUŽÍVANÝCH LÉKŮ, které NEJSOU považovány za potenciálně nevhodné (např. léky snižující hladinu glukózy, opioidy, antikoagulancia, antihypertenziva). Potenciálně nevhodné léky tvoří pouze 3,4 % takových prezentací.

NOVÝ POHLED: Většina nežádoucích reakcí na léky je závislá na dávce, optimální dávka většiny mediací je u seniorů nižší a 2/3 starších dospělých chtějí léky omezit. Jednoduchý přístup založený na důkazech, který vhodně MINIMALIZUJE (např. snižuje o 50 %) dávky VŠECH přístupných léků u starších dospělých může udělat pro snížení nežádoucích účinků více než cílené vysazení na podskupinu potenciálně nevhodných léků.

NEUZNÁNÁ PŘÍLEŽITOST: Spoléhat se na externí odborníky při kontrole seznamů léků není snadno škálovatelné bez značných nákladů. Vyvolává také malé změny v lécích, protože obvyklý poskytovatel péče často tyto změny odmítá s odkazem na kontext pacienta a anamnézu, kterou nemá recenzent k dispozici. Pokud by existoval mechanismus, který by poskytovatelům primární péče umožnil racionalizovat/minimalizovat SVÉ VLASTNÍ PŘEDPISY, bylo by to mnohem nákladově efektivnější a rozšiřitelné.

PILOTNÍ ÚDAJE: Aby se zjistilo, zda rodinní lékaři mohou omezit své předepisování, uspořádali výzkumníci 2 velké kliniky, aby poskytovatelům každého pacienta (14 rodinných lékařů, 1- 5 pacientů/lékař). Tito lékaři identifikovali 25,2 % léků jako potenciálně redukovatelné nebo zastavitelné, pokud to pacienti chtěli a přišli na kontrolu léků. To je srovnatelné s 2,5 % léků, které byly vysazeny (i když potenciálně nevhodné léky) v konvenčních předepisujících studiích.

ZKOUŠKA: Vyšetřovatelé mají v úmyslu zavést organizační změny, které umožní poskytovatelům primární péče zaměřit se na minimalizaci/racionalizaci předepisování všech léků u jejich starších pacientů z polyfarmacie – něco, co se široce doporučuje jako dobrá geriatrická preskripční praxe. Záměrem je provést to ve více než 150 praktikách primární péče široce rozšířených po celé Albertě a využít administrativní údaje o nárocích k posouzení rozdílů ve výsledcích orientovaných na pacienta (např. úmrtí ze všech příčin, přijetí do pečovatelského domu) mezi těmi, kteří dostávají časné a opožděné cílení pro minimalizaci medikace.

CÍLE

1. U starších dospělých s polyfarmacií určit, zda přezkoumání léků jejich vlastním poskytovatelem primární péče povede k nižším dávkám léků.
2. Zjistit u starších dospělých s polyfarmacie, zda nižší dávky léků povedou k lepším zdravotním výsledkům.

METODA/POSTUPY VÝZKUMU

Nastavení: Kliniky primární péče „Real-World“ široce rozmístěné po celé Albertě.

Populace: Všichni dospělí žijící v komunitě (bez vyloučení) ve věku ≥ 80 let užívající ≥ 6 dlouhodobých léků.

Typ studie: Paralelní randomizovaná kontrolovaná studie s randomizací na úrovni pacienta. Žádná stratifikace nebo blokování, nicméně způsobilí pacienti se stejným bydlištěm (pravděpodobně manželé) budou zařazeni do stejné větve studie, aby se minimalizovalo zmatek.

Intervence: Efektivita pracovních postupů umožňující pacientům a jejich obvyklému poskytovateli primární péče spolupracovat na minimalizaci dávek léků – tj. radit poskytovatelům způsobilých pacientů, organizovat specifické návštěvy pro minimalizaci, přezkoumání léků „hnědým sáčkem“, minimalizaci řízenou symptomy a přidání nižší limit na cílové rozmezí krevního tlaku (např. systolický TK 130-140 mmHg) a krevní cukr (např. HbA1c 7,5-8,0).

Srovnávač: Obvyklá péče

výsledky:

Všechny výsledky jsou odvozeny z administrativních údajů o nárocích, které shromažďuje, zpřístupňuje a analyzuje Alberta Health Services (Alberta Provincial Government). Konkrétní výsledky jsou uvedeny níže.

PRŮBĚH STUDIE:

1. IDENTIFIKACE/ZAPOJENÍ POSKYTOVATELŮ: Hlavní zkoušející a další spoluřešitelé rodinných lékařů budou průběžně získávat praktiky, aby se účastnili MinMed. Většina zúčastněných praktik bude přidružena k Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), s novými praktikami, které jsou získávány ústně a prostřednictvím prezentací na akcích dalšího vzdělávání lékařů.
2. IDENTIFIKACE PACIENTŮ: Provinční výzkumné datové služby AHS identifikují všechny pacienty ve věku ≥ 80 let s ≥ 6 dlouhodobými léky, kteří se účastní každého zúčastněného poskytovatele, a náhodně určeným poskytovatelům poskytnou jména POLOVINY jejich vhodných pacientů, se kterými mohou pracovat ("časná" minimalizační skupina), odložení druhé poloviny (srovnávací skupina) do dokončení studie. Pacienti sdílející domácí adresu (často manželé) dostávají stejné přidělení. Dlouhodobé léky jsou definovány jako ty, které byly vydány ≥2krát během předchozích 200 dnů.
3. POZVÁNKA PACIENTŮ: Poskytovatelé obdrží za každého pacienta s časnou minimalizací jednu neadresnou obálku se zaplaceným poštovným obsahujícím pozvánku na návštěvu s minimalizací léků. Kanceláře poskytovatele připojí poštovní štítky a tyto obálky odešlou poštou. Zainteresovaní pacienti si domluvte schůzku s poskytovatelem a přineste s sebou všechny lahvičky s pilulkami. Kanceláře poskytovatelů následně telefonují osobám, které nereagují na dopis, aby potvrdily, zda mají či nemají zájem o účast.
4. MINIMALIZACE LÉKŮ: Poskytovatelé dodržují 2 jednoduchá pravidla: 1) U léků, které léčí symptom, pracujte společně s pacienty na nalezení nejnižší účinné dávky a zvažte snížení o ¼ nebo ½ dávky každých pár týdnů, abyste se tam dostali; a 2) Pro léky k léčbě krevního tlaku nebo krevního cukru – zaveďte nižší limity TK a HbA1c, které jsou o 10 mmHg nižší než zamýšlený cílový TK (např. cílení na 130-140 mmHg místo <140 mmHg) a o 0,5 jednotky nižší než zamýšlený cílový HbA1c (např. 7,5-8,0 místo <8.0). To umožňuje shodu s pokyny, ale zabraňuje zbytečně nízkým hodnotám. Rezervace návštěv speciálně za účelem kontroly drog jsou pro umožnění tohoto procesu zásadní, protože k takovým kontrolám dochází jen zřídka během návštěv v časové tísni zaměřených na problém. Přinesení všech lahviček s pilulkami na návštěvu (recenze „hnědého sáčku“) také umožňuje poskytovatelům vidět, co pacienti skutečně užívají, a objasňuje diskuse o konkrétních lécích a o tom, co změnit.
5. ANALÝZA FUTILITY: Poté, co pacienti z 20 praxí podstoupili 6měsíční sledování, výzkumníci analyzují výsledky procesu. Pokud v průměru u méně než 10 % perorálních léků došlo k 50% nebo lepšímu snížení počtu vydaných miligramů, pak provedeme 1) rozhovory se zúčastněnými poskytovateli, kteří dokončili své recenze, abychom získali přehled o překážkách a faktorech, které minimalizují medikaci, 2 ) prodiskutujte mezi spoluřešiteli, zda existují procesní zlepšení, která by mohla být implementována ke zlepšení minimalizačního procesu, a 3) prodiskutujte, zda jsou pozorované rozdíly v užívání léků klinicky natolik důležité, aby zaručovaly pokračování studie (pokud ne, studie se přeruší včas a hlásit výsledky svého procesu).
6. VYŠETŘENÍ PRIMÁRNÍCH / SEKUNDÁRNÍCH / BEZPEČNOSTNÍCH / NÁKLADOVÝCH VÝSLEDKŮ: Primární klinický výsledek je složen ze smrti ze všech příčin a přijetí do domova pro seniory. Jakmile bude pozorováno 300 takových událostí, studie se přeruší a vyhodnotí implementační, klinické a nákladové výsledky pomocí administrativních údajů o nárocích. Nezávislý výbor pro monitorování bezpečnosti dat (organizovaný Therapeutics Initiative UBC) vyhodnotí data v polovině studie (po 150 událostech), aby se zajistilo, že nebudou žádné signály o poškození. Pokud je p ≤ 0,001 pro přínos (Haybittle-Peto hranice – doporučeno pro snížení šance na příliš brzké zastavení a zvýšení přínosu), nebo pokud p je ≤ 0,05 pro poškození, DSMB použije klinický úsudek a vydá doporučení řídícímu výboru o tom, zda má soud předčasně přerušit.

PLÁN ANALÝZY DAT

Veškeré analýzy dat budou prováděny datovými analytiky AHS. Vyšetřovatelé si nikdy nebudou prohlížet ani přijímat identifikovatelné údaje na úrovni pacienta. Pouze analytici/programátoři pracující pro správce dat a poskytovatelé péče budou vědět, kdo jsou účastníci.

Většina primárních/sekundárních/bezpečnostních výsledků bude analyzována Coxovou analýzou proporcionálních rizik přežití nebo vícenásobnou lineární regresí využívající kovariáty predikující sledovaný výsledek. Tyto kovariáty budou specifické pro analýzu a budou předem identifikovány v připravované publikaci protokolu.