MinMed: Idosos se saem melhor com menos medicamentos

PROPÓSITO

Organizar os provedores de cuidados primários e seus pacientes idosos com polifarmácia, de forma que lhes permita determinar de forma colaborativa a menor dose efetiva de todos os medicamentos passíveis de tratamento. E, ao fazê-lo, fornecer evidências de ensaios controlados randomizados sobre se a redução das doses de medicamentos melhora os resultados de saúde nessa população.

HIPÓTESE

1. Os prestadores de cuidados primários podem facilmente reduzir as doses de medicamentos em seus próprios pacientes quando organizados adequadamente para fazê-lo.
2. Determinar e utilizar a dose efetiva mínima de todos os medicamentos prolongará a independência, reduzirá a hospitalização e potencialmente prolongará a vida.

JUSTIFICAÇÃO

A) O PROBLEMA

O número de medicamentos usados ​​para tratar condições crônicas aumenta com a idade. Diz-se que a "polifarmácia" está presente quando o número de medicamentos diários é alto, embora o limite para atender a essa definição (p. ≥6 medicamentos diários) não é universalmente aceito.

De acordo com dados fornecidos pelo Alberta Health Services (AHS), 62,2% dos habitantes de Alberta com idade ≥80 anos (74.525 indivíduos em 31 de dezembro de 2016) renovam 6 ou mais medicamentos anualmente. Muitos desses indivíduos são frágeis e praticamente todos têm múltiplas condições crônicas que os colocam em alto risco de eventos adversos à saúde - eventos que podem ameaçar sua independência.

O potencial para interações adversas entre medicamentos e medicamentos-doença aumenta exponencialmente com cada comorbidade adicional e com cada medicamento adicional. Embora prescritos por boas razões, todos os medicamentos têm potencial para efeitos adversos. Isso é especialmente verdadeiro para os idosos, que são mais suscetíveis aos efeitos adversos dos medicamentos, nos quais os efeitos adversos dos medicamentos podem passar despercebidos e nos quais esses medicamentos raramente são estudados (apenas 7% dos participantes do estudo cardiovascular têm mais de 75 anos).

A polifarmácia está associada a distúrbios do equilíbrio e deterioração da marcha (capacidade de andar). Estudos observacionais que controlam a comorbidade (a presença de várias condições de saúde) mostram adicionalmente o número de medicamentos diários associados a quedas, fraturas, eventos adversos a medicamentos, hospitalização por todas as causas, comprometimento cognitivo, função física diminuída (por exemplo, capacidade de cozinhar ou limpar para si mesmo) e morte. É concebível que, se tais associações forem causais, reduzir o número de medicamentos (denominado "desprescrição") pode reduzir o custo do atendimento e, ao mesmo tempo, melhorar a qualidade do atendimento, potencialmente prolongando a independência, retardando a mortalidade e melhorando a sensação de bem-estar.

B) A SOLUÇÃO

ANTECEDENTES: Os esforços para reduzir a polifarmácia normalmente 1) concentram-se na interrupção de medicamentos considerados potencialmente inapropriados para idosos e 2) empregam especialistas externos (p. farmacêuticos ou geriatras) para avaliar medicamentos e fazer recomendações ao prestador de cuidados primários. Embora essas sejam indubitavelmente revisões valiosas, o número de medicamentos interrompidos após tal intervenção não é grande. A revisão sistemática Cochrane sugere que cinco pacientes devem ser revisados ​​para interromper um medicamento potencialmente inapropriado em um paciente. No entanto, a grande maioria das visitas de emergência para eventos adversos a medicamentos são para MEDICAMENTOS DE USO COMUM que NÃO são considerados potencialmente inapropriados (por exemplo, medicamentos para baixar a glicose, opioides, anticoagulantes, anti-hipertensivos). Drogas potencialmente inapropriadas representam apenas 3,4% dessas apresentações.

UMA NOVA PERSPECTIVA: A maioria das reações adversas a medicamentos está relacionada à dose, a dose ideal da maioria das mediações é menor em idosos e 2/3 dos idosos desejam reduzir seus medicamentos. Uma abordagem simples baseada em evidências que MINIMIZA apropriadamente (por exemplo, reduz em 50%) as doses de medicamentos passíveis de LLA em adultos mais velhos pode fazer mais para reduzir os eventos adversos a medicamentos do que direcionar o subconjunto de medicamentos potencialmente inapropriados para descontinuação.

UMA OPORTUNIDADE NÃO RECONHECIDA: Confiar em especialistas externos para revisar as listas de medicamentos não é facilmente escalável sem um custo significativo. Também produz pouca mudança nos medicamentos, uma vez que o prestador de cuidados habitual muitas vezes recusa as mudanças, citando o contexto do paciente e o histórico não disponível para o revisor. Se existisse um mecanismo para permitir que os provedores de cuidados primários racionalizassem/minimizassem SUA PRÓPRIA PRESCRIÇÃO, seria muito mais econômico e difundido.

DADOS PILOTO: Para determinar se os médicos de família podem reduzir suas próprias prescrições, os investigadores organizaram 2 grandes clínicas para apresentar perfis de medicamentos para 44 pacientes selecionados aleatoriamente (≥80 anos com ≥6 medicamentos diários) para o provedor de cada paciente (14 médicos de família, 1- 5 pacientes/médico). Esses médicos identificaram 25,2% dos medicamentos como potencialmente redutíveis ou interrompíveis se os pacientes assim o desejassem e viessem para revisão da medicação. Isso se compara a 2,5% dos medicamentos sendo interrompidos (embora medicamentos potencialmente inapropriados) em ensaios convencionais de desprescrição.

O ENSAIO: Os investigadores pretendem implementar mudanças organizacionais que permitirão que os provedores de cuidados primários se concentrem em minimizar/racionalizar a prescrição de todos os medicamentos em seus pacientes idosos em polifarmácia - algo amplamente recomendado como boa prática de prescrição geriátrica. A intenção é fazer isso em mais de 150 clínicas de cuidados primários espalhadas amplamente por Alberta e usar dados de reivindicações administrativas para avaliar as diferenças nos resultados orientados para o paciente (por exemplo, morte por todas as causas, admissão em casa de repouso) entre aqueles que receberam alvo precoce versus tardio para minimização da medicação.

OBJETIVOS

1. Determinar, para adultos mais velhos com polifarmácia, se uma revisão de medicamentos por seu próprio prestador de cuidados primários levará a dosagens mais baixas de medicamentos.
2. Determinar, para idosos com polifarmácia, se doses mais baixas de medicamentos resultarão em melhores resultados de saúde.

MÉTODO/PROCEDIMENTOS DE PESQUISA

Cenário: clínicas de cuidados primários do "mundo real" amplamente distribuídas em Alberta.

População: Todos os adultos residentes na comunidade (sem exclusões) ≥80 anos de idade usando ≥6 medicamentos de longo prazo.

Delineamento: Ensaio controlado randomizado paralelo com randomização em nível de paciente. Sem estratificação ou bloqueio, no entanto, pacientes elegíveis com a mesma residência (provavelmente cônjuges) serão alocados para o mesmo braço do estudo para minimizar a confusão.

Intervenção: Eficiência do fluxo de trabalho permitindo que os pacientes e seu prestador de cuidados primários habituais trabalhem juntos para minimizar as dosagens de medicamentos - ou seja, aconselhar os prestadores de pacientes elegíveis, organizar visitas específicas para minimização, revisão "marrom" de medicamentos, minimização baseada em sintomas e adição de um menor limite para a faixa-alvo para pressão arterial (por exemplo, PA sistólica 130-140 mmHg) e açúcar no sangue (p. HbA1c 7,5-8,0).

Comparador: Cuidados habituais

Resultados:

Todos os resultados são derivados de dados de sinistros administrativos que são coletados, acessados ​​e analisados ​​pelos Serviços de Saúde de Alberta (Governo Provincial de Alberta). Os resultados específicos estão listados abaixo.

FLUXO DO ESTUDO:

1. IDENTIFICAR/ENVOLVER FORNECEDORES: O investigador principal e outros médicos de família co-investigadores recrutarão continuamente profissionais para participar do MinMed. A maioria das práticas participantes será afiliada ao Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), com novas práticas sendo recrutadas de boca em boca e por meio de apresentações em eventos de educação médica continuada.
2. IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES: AHS Provincial Research Data Services identificará todos os pacientes ≥80 anos com ≥6 medicamentos de longo prazo atendidos em cada provedor participante e fornecerá a esses provedores, determinados aleatoriamente, os nomes de METADE de seus pacientes elegíveis para trabalhar com (grupo de minimização "precoce"), atrasando a outra metade (grupo de comparação) até a conclusão do estudo. Os pacientes que compartilham um endereço residencial (geralmente cônjuges) recebem a mesma alocação. Medicamentos de longa duração são definidos como aqueles dispensados ​​≥2 vezes nos últimos 200 dias.
3. CONVIDANDO PACIENTES: Os provedores receberão, para cada paciente de minimização precoce, um envelope não endereçado com postagem paga contendo uma carta de convite para uma visita de minimização de medicamentos. Os escritórios do provedor anexarão etiquetas de correspondência e enviarão esses envelopes. Os pacientes interessados ​​marcam uma consulta com o provedor e trazem consigo todos os frascos de comprimidos. Os escritórios dos provedores fazem ligações telefônicas de acompanhamento para os que não responderam às cartas para confirmar se estão ou não interessados ​​em participar.
4. MINIMIZANDO MEDICAMENTOS: Os provedores seguem 2 regras simples: 1) Para medicamentos que tratam um sintoma, trabalhe em colaboração com os pacientes para encontrar a menor dose eficaz e considere reduzir em ¼ ou ½ dose a cada poucas semanas para chegar lá; e 2) Para medicamentos que tratam a pressão arterial ou açúcar no sangue - introduza limites inferiores de PA e HbA1c que sejam 10 mmHg abaixo da meta pretendida de PA (por exemplo, visando 130-140 mmHg em vez de <140 mmHg) e 0,5 unidades abaixo do alvo pretendido de HbA1c (por exemplo, 7,5-8,0 em vez de <8,0). Isso permite o cumprimento das diretrizes, mas evita valores desnecessariamente baixos. Agendar visitas especificamente para revisão de medicamentos é fundamental para permitir esse processo, uma vez que essas revisões raramente ocorrem durante visitas focadas em problemas sob pressão de tempo. Trazer todos os frascos de comprimidos para a consulta (revisão de "bolsa marrom") também permite que os provedores vejam o que os pacientes estão realmente tomando e esclarece as discussões sobre medicamentos específicos e o que mudar.
5. ANÁLISE DE FUTILIDADE: Após os pacientes de 20 práticas terem passado por 6 meses de acompanhamento, os investigadores analisarão os resultados do processo. Se, em média, menos de 10% dos medicamentos orais tiverem uma redução de 50% ou mais no número de miligramas dispensados, iremos 1) entrevistar os provedores participantes que concluíram suas revisões para obter informações sobre barreiras e facilitadores da minimização de medicamentos, 2 ) discutir entre co-investigadores se há melhorias de processo que poderiam ser implementadas para melhorar o processo de minimização, e 3) discutir se as diferenças observadas no uso de medicamentos são clinicamente importantes o suficiente para justificar a continuação do estudo (se não, o estudo será interrompido cedo e relatar os resultados do processo).
6. EXAME DE RESULTADOS PRIMÁRIOS/SECUNDÁRIOS/SEGURANÇA/CUSTOS: O resultado clínico primário é uma combinação de todas as causas de morte e internação em casa de repouso. Depois que 300 desses eventos forem observados, o estudo analisará e avaliará os resultados de implementação, clínicos e de custo usando dados administrativos de sinistros. Um Conselho Independente de Monitoramento de Segurança de Dados (organizado pela Iniciativa Terapêutica da UBC) avaliará os dados no meio do estudo (após 150 eventos) para garantir que não haja sinais de danos. Se p for ≤ 0,001 para benefício (o limite Haybittle-Peto - recomendado para reduzir a chance de parar muito cedo e aumentar o benefício), ou se p for ≤ 0,05 para dano, o DSMB aplicará o julgamento clínico e fará recomendações ao comitê gestor sobre se o julgamento deve ser interrompido mais cedo.

PLANO DE ANÁLISE DE DADOS

Toda a análise de dados será conduzida por analistas de dados da AHS. Em nenhum momento os investigadores visualizarão ou receberão dados identificáveis ​​no nível do paciente. Apenas os analistas/programadores que trabalham para o administrador de dados e os prestadores de cuidados saberão quem são os participantes.

A maioria dos desfechos primários/secundários/de segurança será analisada por análise de sobrevivência de riscos proporcionais de Cox ou regressão linear múltipla utilizando covariáveis ​​preditivas do desfecho de interesse. Essas covariáveis ​​serão análises específicas e pré-identificadas em uma futura publicação de protocolo.