MinMed: ¿A los adultos mayores les va mejor con menos medicamentos?

OBJETIVO

Organizar a los proveedores de atención primaria y a sus pacientes mayores con polifarmacia de una manera que les permita determinar en colaboración la dosis efectiva más baja de todos los medicamentos susceptibles. Y, al hacerlo, para proporcionar evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre si minimizar las dosis de medicamentos mejora los resultados de salud en esta población.

HIPÓTESIS

1. Los proveedores de atención primaria pueden reducir fácilmente las dosis de medicación en sus propios pacientes cuando se organizan adecuadamente para hacerlo.
2. Determinar y utilizar la dosis efectiva mínima de todos los medicamentos prolongará la independencia, reducirá la hospitalización y prolongará potencialmente la vida.

JUSTIFICACIÓN

A) EL PROBLEMA

El número de medicamentos utilizados para tratar enfermedades crónicas aumenta con la edad. Se dice que la "polifarmacia" está presente cuando la cantidad de medicamentos diarios es alta, aunque el umbral para cumplir con esa definición (p. ≥6 medicamentos diarios) no está universalmente aceptado.

Según los datos proporcionados por Alberta Health Services (AHS), el 62,2 % de los habitantes de Alberta que viven en la comunidad ≥80 años (74 525 personas al 31 de diciembre de 2016) renuevan 6 o más medicamentos al año. Muchas de estas personas son frágiles y prácticamente todas tienen múltiples afecciones crónicas que las colocan en alto riesgo de eventos adversos para la salud, eventos que pueden amenazar su independencia.

El potencial de interacciones adversas fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad aumenta exponencialmente con cada comorbilidad adicional y cada medicamento adicional. Aunque se recetan por buenas razones, todos los medicamentos tienen potencial para efectos adversos. Esto es especialmente cierto para las personas mayores, que son más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos, en quienes los efectos adversos de los medicamentos pueden pasar desapercibidos y en quienes estos medicamentos rara vez se estudian (solo el 7% de los participantes en ensayos cardiovasculares tienen más de 75 años).

La polifarmacia se asocia con alteraciones del equilibrio y deterioro de la marcha (capacidad para caminar). Los estudios observacionales que controlan la comorbilidad (la presencia de varias condiciones de salud) también muestran que la cantidad de medicamentos diarios se asocia con caídas, fracturas, eventos adversos de medicamentos, hospitalización por cualquier causa, deterioro cognitivo, disminución de la función física (p. capacidad de cocinar o limpiar por sí mismo) y la muerte. Posiblemente, si dichas asociaciones son causales, la reducción de la cantidad de medicamentos (lo que se denomina "deprescripción") podría reducir el costo de la atención y, al mismo tiempo, mejorar la calidad de la atención, lo que podría prolongar la independencia, retrasar la mortalidad y mejorar la sensación de bienestar.

B) LA SOLUCIÓN

ANTECEDENTES: Los esfuerzos para reducir la polifarmacia generalmente 1) se enfocan en suspender los medicamentos considerados potencialmente inapropiados para las personas mayores y 2) emplean expertos externos (p. farmacéuticos o geriatras) para evaluar medicamentos y hacer recomendaciones al proveedor de atención primaria. Aunque estas son, sin duda, revisiones valiosas, la cantidad de medicamentos que se interrumpieron después de una intervención de este tipo no es grande. La revisión sistemática Cochrane sugiere que se deben revisar cinco pacientes para suspender un medicamento potencialmente inapropiado, en un paciente. Sin embargo, la gran mayoría de las visitas a la sala de emergencias por eventos adversos de medicamentos son para MEDICAMENTOS DE USO COMÚN que NO se consideran potencialmente inapropiados (p. medicamentos para bajar la glucosa, opioides, anticoagulantes, antihipertensivos). Los medicamentos potencialmente inapropiados representan solo el 3,4% de dichas presentaciones.

UNA NUEVA PERSPECTIVA: La mayoría de las reacciones adversas a los medicamentos están relacionadas con la dosis, la dosis óptima de la mayoría de los medicamentos es más baja en las personas mayores y 2/3 de los adultos mayores desean reducir sus medicamentos. Un enfoque simple basado en la evidencia que MINIMICE adecuadamente (p. reduce en un 50%) las dosis de TODOS los medicamentos tratables en adultos mayores pueden hacer más para reducir los eventos adversos de los medicamentos que apuntar al subconjunto de medicamentos potencialmente inapropiados para la interrupción.

UNA OPORTUNIDAD NO RECONOCIDA: depender de expertos externos para revisar las listas de medicamentos no es fácilmente escalable sin un costo significativo. También produce pocos cambios en los medicamentos, ya que el proveedor de atención habitual a menudo rechaza los cambios, citando el contexto y la historia del paciente que no están disponibles para el revisor. Si existiera un mecanismo que permitiera a los proveedores de atención primaria racionalizar/minimizar SU PROPIA PRESCRIPCIÓN, sería mucho más rentable y extensible.

DATOS PILOTO: Para determinar si los médicos de familia pueden reducir sus propias prescripciones, los investigadores organizaron 2 clínicas grandes para presentar los perfiles de medicación de 44 pacientes seleccionados al azar (≥80 años con ≥6 medicamentos diarios) al proveedor de cada paciente (14 médicos de familia, 1- 5 pacientes/médico). Estos médicos identificaron el 25,2 % de los medicamentos como potencialmente reducibles o interrumpibles si los pacientes así lo deseaban y acudían a revisión de medicamentos. Esto se compara con el 2,5 % de los medicamentos que se suspenden (aunque son medicamentos potencialmente inapropiados) en los ensayos convencionales de desprescripción.

EL ENSAYO: Los investigadores tienen la intención de implementar cambios organizativos que permitan a los proveedores de atención primaria centrarse en minimizar/racionalizar la prescripción de todos los medicamentos en sus pacientes mayores con polifarmacia, algo ampliamente recomendado como buena práctica de prescripción geriátrica. La intención es hacer esto en más de 150 prácticas de atención primaria distribuidas ampliamente en Alberta, y usar datos administrativos de reclamos para evaluar las diferencias en los resultados orientados al paciente (p. muerte por todas las causas, ingreso en un asilo de ancianos) entre los que recibieron una orientación temprana versus tardía para la minimización de la medicación.

OBJETIVOS

1. Determinar, para adultos mayores con polifarmacia, si una revisión de medicamentos por parte de su propio proveedor de atención primaria conducirá a dosis más bajas de medicamentos.
2. Determinar, para los adultos mayores con polifarmacia, si las dosis más bajas de medicamentos darán como resultado mejores resultados de salud.

MÉTODO/PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACIÓN

Entorno: clínicas de atención primaria del "mundo real" ampliamente distribuidas en Alberta.

Población: Todos los adultos que viven en la comunidad (sin exclusiones) ≥80 años de edad que usan ≥6 medicamentos a largo plazo.

Diseño: ensayo controlado aleatorizado paralelo con aleatorización a nivel de paciente. Sin estratificación ni bloqueo, sin embargo, los pacientes elegibles con la misma residencia (que probablemente sean cónyuges) se asignarán al mismo grupo de estudio para minimizar la confusión.

Intervención: Eficiencias en el flujo de trabajo que permiten a los pacientes y a su proveedor de atención primaria habitual trabajar juntos para minimizar las dosis de medicamentos, es decir, asesorar a los proveedores sobre los pacientes elegibles, organizar visitas específicas para la minimización, revisión general de los medicamentos, minimización basada en los síntomas y agregar una dosis más baja. límite al rango objetivo para la presión arterial (p. PA sistólica 130-140 mmHg) y azúcar en sangre (p. HbA1c 7,5-8,0).

Comparador: Atención habitual

Resultados:

Todos los resultados se derivan de los datos de reclamos administrativos que los Servicios de Salud de Alberta (Gobierno Provincial de Alberta) recopilan, acceden y analizan. Los resultados específicos se enumeran a continuación.

FLUJO DE ESTUDIO:

1. IDENTIFICACIÓN/INVOLUCRACIÓN DE PROVEEDORES: El investigador principal y otros co-investigadores médicos de familia reclutarán continuamente prácticas para participar en MinMed. La mayoría de las prácticas participantes estarán afiliadas a Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), con nuevas prácticas reclutadas de boca en boca y mediante presentaciones en eventos de educación médica continua.
2. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES: Los Servicios de datos de investigación provinciales de AHS identificarán a todos los pacientes ≥80 años con ≥6 medicamentos a largo plazo que asisten a cada proveedor participante y les darán a esos proveedores, determinados al azar, los nombres de la MITAD de sus pacientes elegibles para trabajar con ellos (grupo de minimización "temprana"). retrasar la otra mitad (grupo de comparación) hasta la finalización del estudio. Los pacientes que comparten domicilio (a menudo cónyuges) reciben la misma asignación. Los medicamentos a largo plazo se definen como aquellos dispensados ​​≥2 veces en los 200 días anteriores.
3. INVITACIÓN DE PACIENTES: Los proveedores recibirán, por cada paciente de minimización temprana, un sobre con franqueo pagado sin dirección que contiene una carta de invitación a una visita de minimización de medicamentos. Las oficinas de los proveedores adjuntarán etiquetas postales y enviarán estos sobres. Los pacientes interesados ​​hacen una cita con el proveedor y traen consigo todos los frascos de pastillas. Los consultorios de los proveedores realizan llamadas telefónicas de seguimiento para enviar cartas a los que no responden para confirmar si están interesados ​​o no en participar.
4. MINIMIZACIÓN DE MEDICAMENTOS: Los proveedores siguen 2 reglas simples: 1) Para medicamentos que tratan un síntoma, trabaje en colaboración con los pacientes para encontrar la dosis efectiva más baja y considere reducirla en ¼ o ½ dosis cada pocas semanas para llegar allí; y 2) Para medicamentos que tratan la presión arterial o el azúcar en la sangre, introduzca límites más bajos para la PA y la HbA1c que sean 10 mmHg más bajos que el objetivo de PA previsto (p. con un objetivo de 130-140 mmHg en lugar de <140 mmHg) y 0,5 unidades por debajo del objetivo previsto de HbA1c (p. 7.5-8.0 en lugar de <8.0). Esto permite el cumplimiento de las directrices pero evita valores innecesariamente bajos. La reserva de visitas específicamente para la revisión de medicamentos es fundamental para permitir este proceso, dado que tales revisiones rara vez ocurren durante las visitas centradas en problemas y presionadas por el tiempo. Llevar todos los frascos de píldoras a la visita (revisión de "bolsa marrón") también permite a los proveedores ver qué están tomando realmente los pacientes y aclara las discusiones sobre medicamentos específicos y qué cambiar.
5. ANÁLISIS DE LA FUTILIDAD: Después de que los pacientes de 20 prácticas se hayan sometido a un seguimiento de 6 meses, los investigadores analizarán los resultados del proceso. Si, en promedio, menos del 10 % de los medicamentos orales tienen una reducción del 50 % o más en la cantidad de miligramos dispensados, 1) entrevistaremos a los proveedores participantes que hayan completado sus revisiones para obtener información sobre las barreras y los facilitadores de la minimización de medicamentos, 2 ) discutir entre los co-investigadores si hay mejoras en el proceso que podrían implementarse para mejorar el proceso de minimización, y 3) discutir si las diferencias observadas en el uso de medicamentos son lo suficientemente importantes clínicamente como para justificar la continuación del ensayo (si no, el ensayo se suspenderá). temprano y reportar los resultados del proceso).
6. EXAMEN DE LOS RESULTADOS PRIMARIO/SECUNDARIO/SEGURIDAD/COSTO: El resultado clínico primario es una combinación de muerte por todas las causas e ingreso a un asilo de ancianos. Una vez que se observen 300 eventos de este tipo, el estudio dividirá y evaluará los resultados de implementación, clínicos y de costos utilizando datos de reclamos administrativos. Una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos Independiente (organizada por la Iniciativa Terapéutica de UBC) evaluará los datos a mitad del estudio (después de 150 eventos) para garantizar que no haya señales de daño. Si p es ≤ 0,001 para el beneficio (el límite Haybittle-Peto, recomendado para reducir la posibilidad de detenerse demasiado pronto y magnificar el beneficio), o si p es ≤ 0,05 para el daño, el DSMB aplicará el juicio clínico y hará recomendaciones al comité directivo. sobre si el juicio debe interrumpirse antes de tiempo.

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS

Todos los análisis de datos serán realizados por analistas de datos de AHS. En ningún momento los investigadores verán ni recibirán datos identificables del nivel del paciente. Solo los analistas/programadores que trabajan para el administrador de datos y los proveedores de atención sabrán quiénes son los participantes.

La mayoría de los resultados primarios/secundarios/de seguridad se analizarán mediante análisis de supervivencia de riesgos proporcionales de Cox o regresión lineal múltiple utilizando covariables predictivas del resultado de interés. Estas covariables serán específicas del análisis y se identificarán previamente en una próxima publicación del protocolo.