MinMed: Gør ældre voksne det bedre med mindre medicin

FORMÅL

At organisere udbydere af primærpleje og deres ældre patienter med polyfarmaci på en måde, der tillader dem i fællesskab at bestemme den laveste effektive dosis af alle modtagelige lægemidler. Og ved at gøre det, at give randomiseret kontrolleret forsøgsbevis for, om minimering af medicindoser forbedrer sundhedsresultaterne i denne befolkning.

HYPOTESE

1. Primære udbydere kan nemt reducere medicindoser hos deres egne patienter, når de er organiseret passende til at gøre det.
2. Fastlæggelse og udnyttelse af den mindste effektive dosis af al medicin vil forlænge uafhængigheden, reducere hospitalsindlæggelse og potentielt forlænge livet.

BEGRUNDELSE

A) PROBLEMET

Antallet af medicin, der bruges til at behandle kroniske lidelser, stiger med alderen. "Polyfarmaci" siges at være til stede, når antallet af daglige medicin er højt, selvom tærsklen for at opfylde denne definition (f.eks. ≥6 daglige medicin) er ikke universelt aftalt.

Ifølge data leveret af Alberta Health Services (AHS) fornyer 62,2 % af albertanere ≥80 år (74.525 personer pr. 31. december 2016) 6 eller flere medicin årligt. Mange sådanne individer er skrøbelige, og stort set alle har flere kroniske lidelser, der giver dem høj risiko for uønskede helbredshændelser - begivenheder, der kan true deres uafhængighed.

Potentialet for uønskede lægemiddel-lægemiddel- og lægemiddel-sygdomsinteraktioner stiger eksponentielt med hver yderligere komorbiditet og hver yderligere medicin. Selvom det er ordineret af gode grunde, har al medicin potentiale for bivirkninger. Dette gælder især for seniorer, som er mere modtagelige for uønskede lægemiddelpåvirkninger, hos hvem uønskede lægemiddelvirkninger kan forblive uerkendte, og hos hvem disse lægemidler sjældent studeres (kun 7 % af deltagerne i kardiovaskulære forsøg er over 75).

Polyfarmaci er forbundet med balanceforstyrrelser og forringelse af gang (gangevne). Observationsundersøgelser, der kontrollerer for komorbiditet (tilstedeværelsen af ​​forskellige helbredstilstande), viser desuden antallet af daglige medicin, der er forbundet med fald, brud, uønskede lægemiddelhændelser, hospitalsindlæggelse af alle årsager, kognitiv svækkelse, nedsat fysisk funktion (f. evnen til at lave mad eller gøre rent selv), og døden. Hvis sådanne sammenhænge er årsagssammenhænge, ​​kan en reduktion af antallet af medicin (benævnt "beskrivende") muligvis reducere plejeomkostningerne og samtidig forbedre kvaliteten af ​​plejen, potentielt forlænge uafhængigheden, forsinke dødeligheden og forbedre en følelse af velvære.

B) LØSNING

BAGGRUND: Bestræbelser på at reducere polyfarmaci 1) fokuserer typisk på at stoppe medicin, der anses for potentielt upassende for seniorer, og 2) ansætter eksterne eksperter (f.eks. farmaceuter eller geriatere) til at vurdere medicin og komme med anbefalinger til den primære sundhedsplejerske. Selvom disse utvivlsomt er værdifulde anmeldelser, er antallet af medicin stoppet efter en sådan intervention ikke stort. Cochrane systematisk gennemgang foreslår, at fem patienter skal gennemgås for at stoppe et potentielt upassende lægemiddel, hos én patient. Imidlertid er langt de fleste skadestuebesøg for uønskede lægemiddelhændelser for ALMINDELIGE BRUGTE MEDICINATIONER, der IKKE anses for potentielt upassende (f.eks. glukosesænkende medicin, opioider, antikoagulantia, antihypertensiva). Potentielt upassende lægemidler udgør kun 3,4 % af sådanne præsentationer.

ET NYT PERSPEKTIV: De fleste bivirkninger er dosisrelaterede, den optimale dosis af de fleste medieringer er lavere hos seniorer, og 2/3 af ældre voksne ønsker at reducere deres medicin. En simpel evidensbaseret tilgang, der passende MINIMERER (f.eks. reducerer med 50 %) doser af ALLE modtagelige lægemidler hos ældre voksne kan gøre mere for at reducere bivirkninger end at målrette undergruppen af ​​potentielt upassende medicin til seponering.

EN UANKENDT MULIGHED: At stole på eksterne eksperter til at gennemgå medicinlister er ikke let skalerbar uden betydelige omkostninger. Det producerer også lidt ændring i medicin, da den sædvanlige plejeudbyder ofte afviser ændringerne, med henvisning til patientens kontekst og historie, som ikke er tilgængelig for anmelderen. Hvis der eksisterede en mekanisme, der gør det muligt for primære udbydere at rationalisere/minimere DERES EGEN FORSKRIVNING, ville det være langt mere omkostningseffektivt og spredes.

PILOTDATA: For at afgøre, om familielæger kan reducere deres egen ordination, organiserede efterforskerne 2 store klinikker for at præsentere medicinprofiler for 44 tilfældigt udvalgte patienter (≥80 år med ≥6 daglige medicin) til hver patients udbyder (14 familielæger, 1- 5 patienter/læge). Disse læger identificerede 25,2 % af medicinen som potentielt reducerbare eller stoppelige, hvis patienterne ønskede det og kom ind til medicingennemgang. Dette skal sammenlignes med, at 2,5 % af medicinen blev stoppet (omend potentielt upassende medicin) i konventionelle udskrivningsforsøg.

FORSØGET: Efterforskerne har til hensigt at gennemføre organisatoriske ændringer, der vil gøre det muligt for primære udbydere at fokusere på at minimere/rationalisere ordinationen af ​​al medicin hos deres ældre polyfarmacipatienter – noget, der i vid udstrækning anbefales som god geriatrisk ordinationspraksis. Hensigten er at gøre dette i over 150 primærplejepraksis spredt ud over Alberta og bruge administrative kravdata til at vurdere forskelle i patientorienterede resultater (f.eks. dødsfald af alle årsager, indlæggelse på plejehjem) mellem dem, der modtager tidlig versus forsinket målretning for medicinminimering.

MÅL

1. For at afgøre, for ældre voksne med polyfarmaci, om en medicingennemgang fra deres egen primære udbyder vil føre til lavere medicindosering.
2. For at afgøre, for ældre voksne med polyfarmaci, om lavere medicindoser vil resultere i bedre helbredsresultater.

FORSKNINGSMETODE/PROCEDURER

Indstilling: "Real-World" primære sundhedsklinikker spredt ud over Alberta.

Befolkning: Alle voksne i lokalsamfundet (ingen udelukkelser) ≥80 år, der bruger ≥6 langtidsmedicin.

Design: Parallelt randomiseret kontrolleret forsøg med randomisering på patientniveau. Ingen stratificering eller blokering, dog vil kvalificerede patienter med samme bopæl (sandsynligvis være ægtefæller) blive allokeret til den samme undersøgelsesarm for at minimere forvirring.

Intervention: Workflow-effektivitet, der gør det muligt for patienter og deres sædvanlige primære behandler at arbejde sammen om at minimere medicindosering - dvs. rådgive udbydere af kvalificerede patienter, arrangere minimeringsspecifikke besøg, "brown-bag" gennemgang af medicin, symptom-drevet minimering og tilføje en lavere grænse til målområdet for blodtryk (f.eks. systolisk BP 130-140 mmHg) og blodsukker (f.eks. HbA1c 7,5-8,0).

Komparator: Sædvanlig pleje

Resultater:

Alle resultater er afledt af administrative kravdata, der indsamles, tilgås og analyseres af Alberta Health Services (Alberta Provincial Government). Specifikke resultater er anført nedenfor.

STUDIEFLOW:

1. IDENTIFIKATION/ENGAGEMENT LEVERANDØRER: Den primære investigator og andre familielægers co-investigatorer vil løbende rekruttere praksis til at deltage i MinMed. De fleste deltagende praksis vil være tilknyttet Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), med ny praksis, der rekrutteres fra mund til mund og gennem præsentationer ved efteruddannelsesarrangementer.
2. IDENTIFIKATION AF PATIENTER: AHS Provincial Research Data Services vil identificere alle patienter ≥80 år med ≥6 langtidsmedicin, der behandler hver deltagende udbyder, og give disse udbydere, tilfældigt bestemt, navnene på HALVDELEN af deres kvalificerede patienter at arbejde med ("tidlig" minimeringsgruppe), at forsinke den anden halvdel (sammenligningsgruppen) indtil undersøgelsens afslutning. Patienter, der deler hjemmeadresse (ofte ægtefæller) får samme tildeling. Langtidsmedicin er defineret som dem, der er udleveret ≥2 gange i de foregående 200 dage.
3. INVITERER PATIENTER: Udbydere modtager, for hver tidlig-minimeringspatient, en uadresseret portokonvolut indeholdende et invitationsbrev til et medicinminimeringsbesøg. Udbyderkontorer vedhæfter postetiketter og sender disse konvolutter. Interesserede patienter bestiller tid hos leverandøren og medbringer alle pilleflasker. Udbyderkontorer foretager opfølgende telefonopkald til ikke-responderende breve for at bekræfte, om de er interesserede i at deltage eller ej.
4. MINIMERING AF MEDICINATIONER: Udbydere følger 2 enkle regler: 1) For medicin, der behandler et symptom, skal du arbejde sammen med patienterne for at finde den laveste effektive dosis og overveje at reducere med ¼ eller ½ dosis hver par uger for at nå dertil; og 2) For lægemidler til behandling af blodtryk eller blodsukker - indfør nedre grænser for BP og HbA1c, der er 10 mmHg lavere end det tilsigtede BP-mål (f.eks. målrettet mod 130-140 mmHg i stedet for <140 mmHg) og 0,5 enheder lavere end det tilsigtede HbA1c-mål (f.eks. 7,5-8,0 i stedet for <8,0). Dette muliggør overholdelse af retningslinjer, men undgår unødvendigt lave værdier. Booking af besøg specifikt til lægemiddelgennemgang er afgørende for at muliggøre denne proces, da sådanne anmeldelser sjældent forekommer under tidspressede problemfokuserede besøg. At medbringe alle pilleflasker til besøget ("brown bag" anmeldelse) giver også udbyderne mulighed for at se, hvad patienterne rent faktisk tager, og afklarer diskussioner omkring specifik medicin, og hvad der skal ændres.
5. FUTILITETSANALYSE: Efter at patienterne fra 20 praksisser har gennemgået 6 måneders opfølgning, vil efterforskere analysere procesresultaterne. Hvis i gennemsnit færre end 10 % af oral medicin har en reduktion på 50 % eller bedre i antallet af dispenserede milligram, vil vi 1) interviewe deltagende udbydere, der har afsluttet deres anmeldelser for at få indsigt i barrierer og facilitatorer for medicinminimering, 2 ) diskutere blandt medforskere, om der er procesforbedringer, som kunne implementeres for at forbedre minimeringsprocessen, og 3) diskutere, om de observerede forskelle i medicinbrug er klinisk vigtige nok til at berettige fortsættelse af forsøget (hvis ikke, vil forsøget bryde tidligt og rapporter dets procesresultater).
6. UNDERSØGELSE AF PRIMÆRE / SEKUNDÆRE / SIKKERHED / OMKOSTNINGER: Det primære kliniske resultat er en sammensætning af dødsfald af alle årsager og indlæggelse på plejehjem. Når 300 sådanne hændelser er observeret, vil undersøgelsen bryde og evaluere implementering, kliniske og omkostningsresultater ved hjælp af administrative kravdata. Et uafhængigt datasikkerhedsovervågningsråd (organiseret af UBC's Therapeutics Initiative) vil evaluere data midt i undersøgelsen (efter 150 hændelser) for at sikre ingen signaler om skade. Hvis p er ≤ 0,001 for fordel (Høybitle-Peto-grænsen - anbefales for at reducere chancen for at stoppe for tidligt og forstørre fordelen), eller hvis p er ≤ 0,05 for skade, vil DSMB anvende klinisk vurdering og komme med anbefalinger til styregruppen om, hvorvidt retssagen skal bryde tidligt.

PLAN FOR DATAANALYSE

Al dataanalyse vil blive udført af AHS-dataanalytikere. Efterforskerne vil på intet tidspunkt se eller modtage identificerbare data på patientniveau. Kun de analytikere/programmører, der arbejder for datastewarden, og plejeudbyderne, vil vide, hvem deltagerne er.

De fleste primære/sekundære/sikkerhedsresultater vil blive analyseret ved Cox proportional hazards overlevelsesanalyse eller multipel lineær regression ved brug af kovariater, der forudsiger resultatet af interesse. Disse kovariater vil være analysespecifikke og præ-identificerede i en kommende protokolpublikation.