MinMed: делают ли пожилые люди лучше с меньшим количеством лекарств

ЦЕЛЬ

Организовать поставщиков первичной медико-санитарной помощи и их пожилых пациентов с полипрагмазией таким образом, чтобы они могли совместно определить самую низкую эффективную дозу всех поддающихся лечению лекарств. И при этом предоставить данные рандомизированных контролируемых испытаний о том, улучшает ли минимизация доз лекарств показатели здоровья в этой популяции.

ГИПОТЕЗА

1. Поставщики первичной медико-санитарной помощи могут легко снизить дозу лекарств у своих пациентов, если они организованы соответствующим образом.
2. Определение и использование минимальной эффективной дозы всех лекарств продлит независимость, уменьшит количество госпитализаций и потенциально продлит жизнь.

ОБОСНОВАНИЕ

А) ПРОБЛЕМА

Количество лекарств, используемых для лечения хронических состояний, увеличивается с возрастом. Говорят, что «полипрагмазия» присутствует, когда количество ежедневно принимаемых лекарств велико, хотя порог, соответствующий этому определению (например, ≥6 ежедневных лекарств) не является общепризнанным.

Согласно данным, предоставленным Службой здравоохранения Альберты (AHS), 62,2% жителей Альберты в возрасте ≥80 лет, проживающих по месту жительства (74 525 человек по состоянию на 31 декабря 2016 г.), ежегодно обновляют 6 или более лекарств. Многие из таких людей слабы, и практически у всех есть множественные хронические заболевания, подвергающие их высокому риску неблагоприятных последствий для здоровья — событий, которые могут угрожать их независимости.

Потенциал нежелательных взаимодействий между лекарствами и лекарствами и болезнями экспоненциально возрастает с каждым дополнительным сопутствующим заболеванием и каждым дополнительным лекарством. Несмотря на то, что они назначаются по уважительной причине, все лекарства могут иметь побочные эффекты. Это особенно верно для пожилых людей, которые более восприимчивы к побочным эффектам лекарств, у которых побочные эффекты лекарств могут остаться незамеченными, и у которых эти лекарства редко изучаются (только 7% участников сердечно-сосудистых исследований старше 75 лет).

Полипрагмазия связана с нарушением равновесия и ухудшением походки (способности ходить). Обсервационные исследования, которые контролируют сопутствующие заболевания (наличие различных состояний здоровья), дополнительно показывают, что количество принимаемых ежедневно лекарств связано с падениями, переломами, побочными эффектами лекарств, госпитализацией по любой причине, когнитивными нарушениями, снижением физической функции (например, способность готовить или убирать за собой), и смерть. Вероятно, если такие ассоциации являются причинно-следственными, сокращение количества лекарств (называемое «отменой рецепта») может снизить стоимость помощи при одновременном повышении качества помощи, потенциально продлив независимость, отсрочив смертность и улучшив самочувствие.

Б) РЕШЕНИЕ

ПРЕДПОСЫЛКИ: Усилия по сокращению полипрагмазии обычно 1) сосредоточены на прекращении приема лекарств, которые потенциально не подходят для пожилых людей, и 2) привлекают внешних экспертов (например, фармацевты или гериатры) для оценки лекарств и предоставления рекомендаций лечащему врачу. Хотя это, несомненно, ценные обзоры, количество препаратов, прекращенных после такого вмешательства, невелико. Кокрановский систематический обзор предполагает, что пять пациентов должны быть рассмотрены, чтобы отменить один потенциально неподходящий препарат у одного пациента. Тем не менее, подавляющее большинство посещений отделений неотложной помощи в связи с побочными эффектами лекарств связаны с ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ЛЕКАРСТВАМИ, которые НЕ считаются потенциально неприемлемыми (например, сахароснижающие препараты, опиоиды, антикоагулянты, антигипертензивные средства). Потенциально неподходящие препараты составляют лишь 3,4% таких обращений.

НОВАЯ ПЕРСПЕКТИВА: Большинство побочных реакций на лекарства связаны с дозой, оптимальная доза большинства медиаторов ниже для пожилых людей, и 2/3 пожилых людей хотят уменьшить количество принимаемых лекарств. Простой подход, основанный на фактических данных, который должным образом МИНИМИЗИРУЕТ (например, снижает на 50%) дозы ВСЕХ поддающихся лечению лекарств у пожилых людей может сделать больше для снижения нежелательных явлений, чем таргетирование подмножества потенциально неподходящих лекарств для прекращения.

НЕИЗВЕСТНАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ: полагаться на внешних экспертов для проверки списков лекарств трудно масштабируемо без значительных затрат. Это также приводит к небольшим изменениям в лекарствах, поскольку обычный поставщик медицинских услуг часто отклоняет изменения, ссылаясь на контекст пациента и историю болезни, недоступные рецензенту. Если бы существовал механизм, позволяющий поставщикам первичной медико-санитарной помощи рационализировать/свести к минимуму СВОИ СОБСТВЕННЫЕ ПРЕДПИСАНИЯ, он был бы гораздо более рентабельным и распространенным.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: Чтобы определить, могут ли семейные врачи сократить свои собственные назначения, исследователи организовали 2 большие клиники, чтобы предоставить лечащим врачам каждого пациента (14 семейных врачей, 5 пациентов/врач). Эти врачи определили, что 25,2% лекарств можно уменьшить или отменить, если пациенты этого захотят и придут для проверки лекарств. Это сопоставимо с 2,5% случаев прекращения приема лекарств (хотя и потенциально неподходящих) в обычных исследованиях по отмене назначения.

ИССЛЕДОВАНИЕ: Исследователи намерены осуществить организационные изменения, которые позволят поставщикам первичной медико-санитарной помощи сосредоточиться на минимизации/рационализации назначения всех лекарств своим пожилым пациентам с полипрагмазией – то, что широко рекомендуется как хорошая гериатрическая практика назначения. Намерение состоит в том, чтобы сделать это в более чем 150 учреждениях первичной медико-санитарной помощи, широко разбросанных по всей Альберте, и использовать данные административных требований для оценки различий в результатах, ориентированных на пациента (например, смерть от всех причин, госпитализация в дома престарелых) между теми, кто получает раннее и отсроченное таргетирование для минимизации лекарств.

ЦЕЛИ

1. Определить для пожилых людей с полипрагмазией, приведет ли пересмотр лекарств их лечащим врачом к более низким дозировкам лекарств.
2. Определить для пожилых людей с полипрагмазией, приведут ли более низкие дозы лекарств к лучшим результатам для здоровья.

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ/ПРОЦЕДУРЫ

Сеттинг: «реальные» клиники первичной медико-санитарной помощи, широко распространенные по всей Альберте.

Население: все взрослые, проживающие в сообществе (без исключений) в возрасте ≥80 лет, принимающие ≥6 препаратов длительного действия.

Дизайн: параллельное рандомизированное контролируемое исследование с рандомизацией на уровне пациентов. Никакой стратификации или блокировки, однако подходящие пациенты с одним и тем же местом жительства (вероятно, супруги) будут распределены в одну и ту же группу исследования, чтобы свести к минимуму путаницу.

Вмешательство: эффективность рабочего процесса, позволяющая пациентам и их лечащим врачам совместно работать над минимизацией дозировок лекарств, т. е. консультирование поставщиков медицинских услуг с подходящими пациентами, организация специальных посещений для минимизации, обзор лекарств в «коричневой сумке», минимизация на основе симптомов и добавление более низкой дозы. ограничение целевого диапазона артериального давления (например, систолическое АД 130-140 мм рт.ст.) и уровень сахара в крови (например, HbA1c 7,5-8,0).

Компаратор: Обычный уход

Результаты:

Все результаты получены на основе данных административных требований, которые собираются, доступны и анализируются Службой здравоохранения провинции Альберта (правительство провинции Альберта). Конкретные результаты перечислены ниже.

ХОД ИЗУЧЕНИЯ:

1. ВЫЯВЛЕНИЕ / ПРИВЛЕЧЕНИЕ ПОСТАВЩИКОВ: Главный исследователь и другие семейные врачи, соисследователи, будут постоянно набирать практику для участия в MinMed. Большинство участвующих практик будут связаны с Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), с новыми практиками, набираемыми из уст в уста и посредством презентаций на мероприятиях по непрерывному медицинскому образованию.
2. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ: Провинциальные исследовательские службы AHS выявляют всех пациентов в возрасте ≥80 лет, принимающих ≥6 препаратов длительного приема, которые посещают каждого участвующего поставщика, и сообщают этим поставщикам, выбранным случайным образом, имена ПОЛОВИНЫ их подходящих пациентов для работы («ранняя» минимизирующая группа). отсрочка второй половины (группа сравнения) до завершения исследования. Пациенты, имеющие общий домашний адрес (часто супруги), получают одинаковое распределение. Препараты длительного действия определяются как те, которые выдавались ≥2 раз за предшествующие 200 дней.
3. ПРИГЛАШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ: Медицинские работники получат для каждого пациента с ранней минимизацией один безадресный оплаченный почтовый конверт, содержащий письмо-приглашение на визит для минимизации лекарств. Офисы поставщиков прикрепят почтовые этикетки и отправят эти конверты по почте. Заинтересованные пациенты записываются на прием к врачу и приносят с собой все флаконы с таблетками. Офисы поставщиков делают последующие телефонные звонки тем, кто не ответил, чтобы подтвердить, заинтересованы ли они в участии.
4. МИНИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВ: Медицинские работники следуют 2 простым правилам: 1) В отношении лекарств, лечащих симптом, работать совместно с пациентами, чтобы найти самую низкую эффективную дозу и рассмотреть возможность снижения на ¼ или ½ дозы каждые несколько недель, чтобы достичь ее; и 2) Для препаратов, снижающих артериальное давление или уровень сахара в крови, ввести более низкие пределы АД и HbA1c, которые на 10 мм рт. ст. ниже предполагаемого целевого АД (например, 130–140 мм рт. ст. вместо <140 мм рт. ст.) и на 0,5 единицы ниже предполагаемого целевого уровня HbA1c (например, 7,5-8,0 вместо <8,0). Это позволяет соблюдать рекомендации, но позволяет избежать излишне низких значений. Запись визитов специально для обзора лекарств имеет решающее значение для обеспечения этого процесса, учитывая, что такие обзоры редко происходят во время визитов, сфокусированных на проблемах, в условиях дефицита времени. Принесение на визит всех баночек с таблетками (обзор «коричневого мешка») также позволяет врачам увидеть, что на самом деле принимают пациенты, и проясняет обсуждение конкретных лекарств и того, что следует изменить.
5. АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ: После того, как пациенты 20 практик прошли 6-месячное последующее наблюдение, исследователи проанализируют результаты процесса. Если в среднем менее 10 % пероральных препаратов имеют снижение количества выдаваемых миллиграммов на 50 % или выше, мы 1) опросим участвующих поставщиков медицинских услуг, которые завершили свои обзоры, чтобы получить представление о препятствиях и факторах, способствующих минимизации лекарств, 2 ) обсудить среди соисследователей, существуют ли усовершенствования процесса, которые можно было бы внедрить для улучшения процесса минимизации, и 3) обсудить, достаточно ли клинически значимы наблюдаемые различия в использовании лекарств, чтобы оправдать продолжение исследования (если нет, испытание прервется). заблаговременно и сообщить о результатах процесса).
6. ИЗУЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ / ВТОРИЧНЫХ / БЕЗОПАСНОСТИ / СТОИМОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ: Первичный клинический результат представляет собой совокупность смерти от всех причин и помещения в дом престарелых. После наблюдения 300 таких событий исследование прекратится и будет оцениваться реализация, клинические и финансовые результаты с использованием данных административных требований. Независимый совет по мониторингу безопасности данных (организованный Терапевтической инициативой UBC) будет оценивать данные в середине исследования (после 150 событий), чтобы убедиться в отсутствии признаков вреда. Если p ≤ 0,001 для пользы (граница Хейбиттла-Пето - рекомендуется, чтобы уменьшить вероятность слишком ранней остановки и увеличения пользы) или если p ≤ 0,05 для вреда, DSMB применит клиническую оценку и даст рекомендации руководящему комитету. о том, должен ли судебный процесс прерваться раньше.

ПЛАН АНАЛИЗА ДАННЫХ

Весь анализ данных будет проводиться аналитиками данных AHS. Исследователи никогда не будут просматривать или получать идентифицируемые данные на уровне пациента. Только аналитики/программисты, работающие на распорядителя данных, и поставщики медицинских услуг будут знать, кто является участниками.

Большинство первичных/вторичных исходов/исходов безопасности будут проанализированы с помощью анализа выживаемости пропорциональных рисков Кокса или множественной линейной регрессии с использованием ковариат, предсказывающих интересующий исход. Эти ковариаты будут специфичными для анализа и предварительно идентифицированы в предстоящей публикации протокола.