MinMed: gli anziani stanno meglio con meno farmaci

SCOPO

Organizzare i fornitori di cure primarie e i loro pazienti più anziani con polifarmacia, in un modo che consenta loro di determinare in modo collaborativo la dose efficace più bassa di tutti i farmaci suscettibili. E, così facendo, per fornire prove di studi controllati randomizzati sul fatto che ridurre al minimo le dosi di farmaci migliori i risultati di salute in questa popolazione.

IPOTESI

1. I fornitori di cure primarie possono facilmente ridurre le dosi di farmaci nei propri pazienti se organizzati in modo appropriato per farlo.
2. Determinare e utilizzare la dose minima efficace di tutti i farmaci prolungherà l'indipendenza, ridurrà l'ospedalizzazione e potenzialmente prolungherà la vita.

GIUSTIFICAZIONE

A) IL PROBLEMA

Il numero di farmaci usati per trattare le condizioni croniche aumenta con l'età. Si dice che la "polifarmacia" sia presente quando il numero di farmaci giornalieri è elevato, sebbene la soglia per soddisfare tale definizione (ad es. ≥6 farmaci al giorno) non è universalmente concordato.

Secondo i dati forniti dall'Alberta Health Services (AHS), il 62,2% degli Albertani residenti in comunità ≥80 anni (74.525 individui al 31 dicembre 2016) rinnova 6 o più farmaci all'anno. Molti di questi individui sono fragili e praticamente tutti hanno molteplici condizioni croniche che li espongono ad alto rischio di eventi avversi per la salute, eventi che possono minacciare la loro indipendenza.

Il potenziale di interazioni avverse farmaco-farmaco e farmaco-malattia aumenta in modo esponenziale con ogni ulteriore comorbilità e ogni farmaco aggiuntivo. Sebbene prescritti per buone ragioni, tutti i farmaci hanno il potenziale per effetti avversi. Ciò è particolarmente vero per gli anziani, che sono più suscettibili agli effetti avversi dei farmaci, nei quali gli effetti avversi dei farmaci possono non essere riconosciuti e nei quali questi farmaci sono raramente studiati (solo il 7% dei partecipanti agli studi cardiovascolari ha più di 75 anni).

La politerapia è associata a disturbi dell'equilibrio e deterioramento dell'andatura (capacità di camminare). Gli studi osservazionali che controllano la comorbidità (la presenza di varie condizioni di salute) mostrano inoltre il numero di farmaci giornalieri da associare a cadute, fratture, eventi avversi da farmaci, ospedalizzazione per tutte le cause, deterioramento cognitivo, ridotta funzionalità fisica (ad es. capacità di cucinare o pulire per se stessi) e la morte. In teoria, se tali associazioni sono causali, la riduzione del numero di farmaci (definita "deprescrizione") potrebbe ridurre il costo dell'assistenza migliorando contemporaneamente la qualità dell'assistenza, prolungando potenzialmente l'indipendenza, ritardando la mortalità e migliorando il senso di benessere.

B) LA SOLUZIONE

BACKGROUND: Gli sforzi per ridurre la polifarmacia tipicamente 1) si concentrano sull'interruzione dei farmaci ritenuti potenzialmente inappropriati per gli anziani e 2) impiegano esperti esterni (ad es. farmacisti o geriatri) per valutare i farmaci e formulare raccomandazioni al fornitore di cure primarie. Sebbene si tratti indubbiamente di recensioni preziose, il numero di farmaci interrotti a seguito di un tale intervento non è elevato. La revisione sistematica Cochrane suggerisce che cinque pazienti devono essere rivisti per interrompere un farmaco potenzialmente inappropriato, in un paziente. Tuttavia, la stragrande maggioranza delle visite al pronto soccorso per eventi avversi da farmaci sono per FARMACI DI USO COMUNE che NON sono ritenuti potenzialmente inappropriati (ad es. farmaci ipoglicemizzanti, oppioidi, anticoagulanti, antipertensivi). I farmaci potenzialmente inappropriati costituiscono solo il 3,4% di tali presentazioni.

UNA NUOVA PROSPETTIVA: la maggior parte delle reazioni avverse ai farmaci è correlata alla dose, la dose ottimale della maggior parte delle mediazioni è inferiore negli anziani e 2/3 degli anziani vogliono ridurre i loro farmaci. Un semplice approccio basato sull'evidenza che MINIMIZZA opportunamente (ad es. riduce del 50%) le dosi di TUTTI i farmaci suscettibili negli anziani può fare di più per ridurre gli eventi avversi del farmaco piuttosto che prendere di mira il sottogruppo di farmaci potenzialmente inappropriati per l'interruzione.

UN'OPPORTUNITÀ NON RICONOSCIUTA: affidarsi a esperti esterni per rivedere gli elenchi di farmaci non è facilmente scalabile senza costi significativi. Produce anche piccoli cambiamenti nei farmaci poiché il solito operatore sanitario spesso rifiuta i cambiamenti, citando il contesto e la storia del paziente non disponibili per il revisore. Se esistesse un meccanismo per consentire ai fornitori di cure primarie di razionalizzare/ridurre al minimo LA PROPRIA PRESCRIZIONE, sarebbe molto più conveniente e spalmabile.

DATI PILOTA: Per determinare se i medici di famiglia possono ridurre le proprie prescrizioni, i ricercatori hanno organizzato 2 grandi cliniche per presentare i profili terapeutici per 44 pazienti selezionati in modo casuale (≥80 anni con ≥6 farmaci giornalieri) a ciascun fornitore di pazienti (14 medici di famiglia, 1- 5 pazienti/medico). Questi medici hanno identificato il 25,2% dei farmaci come potenzialmente riducibili o interrompibili se i pazienti lo desideravano e si sono presentati per la revisione dei farmaci. Ciò si confronta con il 2,5% dei farmaci sospesi (sebbene farmaci potenzialmente inappropriati) negli studi convenzionali di deprescrizione.

LA PROVA: Gli investigatori intendono implementare cambiamenti organizzativi che consentiranno ai fornitori di cure primarie di concentrarsi sulla riduzione al minimo/razionalizzazione della prescrizione di tutti i farmaci nei loro pazienti più anziani in polifarmacia - qualcosa ampiamente raccomandato come buona pratica di prescrizione geriatrica. L'intenzione è di farlo in oltre 150 pratiche di assistenza primaria diffuse ampiamente in Alberta e utilizzare i dati amministrativi sui reclami per valutare le differenze nei risultati orientati al paziente (ad es. morte per tutte le cause, ricovero in casa di cura) tra coloro che ricevono un targeting precoce rispetto a quello ritardato per la riduzione al minimo dei farmaci.

OBIETTIVI

1. Determinare, per gli anziani con politerapia, se una revisione dei farmaci da parte del proprio medico di base porterà a dosaggi di farmaci inferiori.
2. Per determinare, per gli anziani con polifarmacia, se dosi di farmaci più basse si tradurranno in migliori risultati di salute.

METODO/PROCEDURE DI RICERCA

Ambiente: cliniche di cure primarie del "mondo reale" ampiamente distribuite in tutta l'Alberta.

Popolazione: tutti gli adulti residenti in comunità (nessuna esclusione) di età ≥80 anni che utilizzano ≥6 farmaci a lungo termine.

Disegno: studio controllato randomizzato parallelo con randomizzazione a livello di paziente. Nessuna stratificazione o blocco, tuttavia i pazienti idonei con la stessa residenza (probabilmente coniugi) saranno assegnati allo stesso braccio di studio per ridurre al minimo il rischio di confusione.

Intervento: efficienze del flusso di lavoro che consentono ai pazienti e al loro medico di base abituale di lavorare insieme per ridurre al minimo i dosaggi dei farmaci, ad esempio consigliando i fornitori di pazienti idonei, organizzando visite specifiche per la riduzione al minimo, revisione "borsa" dei farmaci, riduzione al minimo guidata dai sintomi e aggiunta di un minore limite all'intervallo target per la pressione sanguigna (ad es. pressione sistolica 130-140 mmHg) e glicemia (ad es. HbA1c 7,5-8,0).

Comparatore: solita cura

Risultati:

Tutti i risultati derivano da dati amministrativi sui reclami che vengono raccolti, consultati e analizzati dai servizi sanitari dell'Alberta (governo provinciale dell'Alberta). I risultati specifici sono elencati di seguito.

FLUSSO DI STUDIO:

1. FORNITORI DI IDENTIFICAZIONE / COINVOLGIMENTO: il ricercatore principale e altri co-ricercatori di medici di famiglia recluteranno continuamente pratiche per partecipare a MinMed. La maggior parte degli studi partecipanti sarà affiliata alla Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca), con nuove pratiche reclutate con il passaparola e attraverso presentazioni in occasione di eventi di educazione medica continua.
2. IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI: AHS Provincial Research Data Services identificherà tutti i pazienti ≥80 anni con ≥6 farmaci a lungo termine che frequentano ciascun fornitore partecipante e fornirà a tali fornitori, determinati in modo casuale, i nomi di METÀ dei loro pazienti idonei con cui lavorare (gruppo di minimizzazione "precoce"), ritardare l'altra metà (gruppo di confronto) fino al completamento dello studio. I pazienti che condividono un indirizzo di casa (spesso coniugi) ricevono la stessa assegnazione. I farmaci a lungo termine sono definiti come quelli erogati ≥2 volte nei 200 giorni precedenti.
3. PAZIENTI INVITANTI: I fornitori riceveranno, per ogni paziente con riduzione precoce, una busta affrancata senza indirizzo contenente una lettera di invito a una visita di riduzione del farmaco. Gli uffici del fornitore allegheranno le etichette postali e spediranno queste buste. I pazienti interessati fissano un appuntamento con il fornitore e portano con sé tutti i flaconi di pillole. Gli uffici dei fornitori effettuano telefonate di follow-up alle lettere che non rispondono per confermare se sono interessate o meno a partecipare.
4. RIDUZIONE AL MINIMO DEI FARMACI: I fornitori seguono 2 semplici regole: 1) Per i farmaci che trattano un sintomo, lavorare in collaborazione con i pazienti per trovare la dose efficace più bassa e prendere in considerazione la riduzione di ¼ o ½ dose ogni poche settimane per arrivarci; e 2) Per i farmaci che trattano la pressione arteriosa o la glicemia - introdurre limiti inferiori per PA e HbA1c inferiori di 10 mmHg rispetto al target PA previsto (ad es. target 130-140 mmHg invece di <140 mmHg) e 0,5 unità inferiore al target HbA1c previsto (ad es. 7,5-8,0 invece di <8.0). Ciò consente il rispetto delle linee guida ma evita valori inutilmente bassi. La prenotazione di visite specifiche per la revisione dei farmaci è fondamentale per consentire questo processo, dato che tali revisioni si verificano raramente durante le visite incentrate sul problema sotto pressione. Portare tutti i flaconi di pillole alla visita (recensione della "borsa marrone") consente inoltre ai fornitori di vedere cosa stanno effettivamente assumendo i pazienti e chiarisce le discussioni su farmaci specifici e cosa cambiare.
5. ANALISI DELLA FUTILITÀ: Dopo che i pazienti di 20 pratiche sono stati sottoposti a 6 mesi di follow-up, gli investigatori analizzeranno i risultati del processo. Se, in media, meno del 10% dei farmaci orali ha una riduzione del 50% o superiore nel numero di milligrammi erogati, allora 1) intervisteremo i fornitori partecipanti che hanno completato le loro revisioni per raccogliere informazioni sulle barriere e sui facilitatori della riduzione al minimo dei farmaci, 2 ) discutere tra i co-ricercatori se ci sono miglioramenti del processo che potrebbero essere implementati per migliorare il processo di minimizzazione, e 3) discutere se le differenze osservate nell'uso dei farmaci sono clinicamente importanti da giustificare la continuazione della sperimentazione (in caso contrario, la sperimentazione si interromperà presto e riferire i risultati del processo).
6. ESAMI PRIMARI / SECONDARI / SICUREZZA / COSTI: L'esito clinico primario è un composito di morte per tutte le cause e ricovero in casa di cura. Una volta osservati 300 di questi eventi, lo studio interromperà e valuterà i risultati di implementazione, clinici e di costo utilizzando i dati sui reclami amministrativi. Un comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza dei dati (organizzato dalla Therapeutics Initiative di UBC) valuterà i dati durante lo studio (dopo 150 eventi) per garantire che non vi siano segnali di danno. Se p è ≤ 0,001 per il beneficio (il limite Haybittle-Peto - raccomandato per ridurre la possibilità di fermarsi troppo presto e aumentare il beneficio), o se p è ≤ 0,05 per il danno, il DSMB applicherà il giudizio clinico e formulerà raccomandazioni al comitato direttivo sull'eventualità che il processo debba interrompersi in anticipo.

PIANO PER L'ANALISI DEI DATI

Tutte le analisi dei dati saranno condotte da analisti di dati AHS. In nessun momento gli investigatori visualizzeranno o riceveranno dati identificabili a livello di paziente. Solo gli analisti/programmatori che lavorano per il data steward e gli operatori sanitari sapranno chi sono i partecipanti.

La maggior parte degli esiti primari/secondari/di sicurezza sarà analizzata mediante analisi di sopravvivenza dei rischi proporzionali di Cox o regressione lineare multipla utilizzando covariate predittive dell'esito di interesse. Queste covariate saranno specifiche per l'analisi e pre-identificate in una prossima pubblicazione del protocollo.