MinMed: Geht es älteren Erwachsenen mit weniger Medikamenten besser?

ZWECK

Organisation von Hausärzten und ihren älteren Patienten mit Polypharmazie so, dass sie gemeinsam die niedrigste wirksame Dosis aller verfügbaren Medikamente bestimmen können. Und auf diese Weise sollen durch randomisierte, kontrollierte Studien Beweise dafür geliefert werden, ob eine Minimierung der Medikamentendosis die Gesundheitsergebnisse in dieser Bevölkerungsgruppe verbessert.

HYPOTHESE

1. Erstversorger können die Medikamentendosis bei ihren eigenen Patienten leicht reduzieren, wenn sie entsprechend organisiert sind.
2. Die Bestimmung und Anwendung der minimalen wirksamen Dosis aller Medikamente wird die Unabhängigkeit verlängern, Krankenhausaufenthalte reduzieren und möglicherweise das Leben verlängern.

RECHTFERTIGUNG

A) DAS PROBLEM

Mit zunehmendem Alter nimmt die Zahl der zur Behandlung chronischer Erkrankungen eingesetzten Medikamente zu. Von „Polypharmazie“ spricht man, wenn die Zahl der täglich eingenommenen Medikamente hoch ist, obwohl die Schwelle zur Erfüllung dieser Definition (z. B. ≥6 tägliche Medikamente) ist nicht allgemein anerkannt.

Nach Angaben des Alberta Health Services (AHS) erneuern 62,2 % der in der Gemeinde lebenden Albertaner ≥ 80 Jahre (74.525 Personen zum 31. Dezember 2016) sechs oder mehr Medikamente pro Jahr. Viele dieser Personen sind gebrechlich und praktisch alle haben mehrere chronische Erkrankungen, die sie einem hohen Risiko für gesundheitsschädliche Ereignisse aussetzen – Ereignisse, die ihre Unabhängigkeit gefährden können.

Das Potenzial für unerwünschte Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Arzneimitteln steigt exponentiell mit jeder zusätzlichen Komorbidität und jeder zusätzlichen Medikation. Obwohl sie aus guten Gründen verschrieben werden, können alle Medikamente Nebenwirkungen haben. Dies gilt insbesondere für Senioren, die anfälliger für unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind, bei denen unerwünschte Arzneimittelwirkungen möglicherweise unerkannt bleiben und bei denen diese Arzneimittel selten untersucht werden (nur 7 % der Teilnehmer an kardiovaskulären Studien sind über 75 Jahre alt).

Polypharmazie ist mit Gleichgewichtsstörungen und einer Verschlechterung des Gangs (Gehfähigkeit) verbunden. Beobachtungsstudien, die Komorbidität (das Vorliegen verschiedener Gesundheitszustände) kontrollieren, zeigen außerdem, wie viele tägliche Medikamente mit Stürzen, Frakturen, unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Krankenhausaufenthalten jeglicher Ursache, kognitiven Beeinträchtigungen, verminderter körperlicher Funktion (z. B. Fähigkeit, selbst zu kochen oder zu putzen) und Tod. Wenn solche Zusammenhänge kausal sind, ist es denkbar, dass eine Verringerung der Anzahl von Medikamenten (als „Verschreibungsentzug“ bezeichnet) die Pflegekosten senken und gleichzeitig die Qualität der Pflege verbessern, möglicherweise die Unabhängigkeit verlängern, die Sterblichkeit verzögern und das Wohlbefinden verbessern könnte.

B) DIE LÖSUNG

HINTERGRUND: Bemühungen zur Reduzierung der Polypharmazie konzentrieren sich typischerweise 1) auf das Absetzen von Medikamenten, die für Senioren als potenziell ungeeignet erachtet werden, und 2) beauftragen externe Experten (z. B. Apotheker oder Geriater), um Medikamente zu bewerten und dem Hausarzt Empfehlungen zu geben. Auch wenn es sich hierbei zweifellos um wertvolle Rezensionen handelt, ist die Zahl der nach einem solchen Eingriff abgesetzten Medikamente nicht groß. Die systematische Überprüfung durch Cochrane legt nahe, dass fünf Patienten untersucht werden müssen, um bei einem Patienten ein potenziell unangemessenes Medikament abzusetzen. Allerdings handelt es sich bei der überwiegenden Mehrheit der Notaufnahmen wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen um HÄUFIG VERWENDETE MEDIKAMENTE, die NICHT als potenziell ungeeignet erachtet werden (z. B. blutzuckersenkende Medikamente, Opioide, Antikoagulanzien, Antihypertensiva). Potenziell unangemessene Medikamente machen nur 3,4 % dieser Anzeigen aus.

EINE NEUE PERSPEKTIVE: Die meisten unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind dosisabhängig, die optimale Dosis der meisten Medikamente ist bei Senioren niedriger und 2/3 der älteren Erwachsenen möchten ihre Medikamente reduzieren. Ein einfacher evidenzbasierter Ansatz, der angemessen MINIMIERT (z. B. Reduziert die Dosierung ALLER verschreibungspflichtigen Medikamente bei älteren Erwachsenen um 50 % und kann möglicherweise mehr dazu beitragen, unerwünschte Arzneimittelereignisse zu reduzieren, als nur die Untergruppe potenziell ungeeigneter Medikamente zum Absetzen zu verwenden.

EINE UNERWANNTE CHANCE: Sich bei der Überprüfung von Medikamentenlisten auf externe Experten zu verlassen, ist ohne erhebliche Kosten nicht ohne Weiteres skalierbar. Es führt auch kaum zu einer Änderung der Medikamente, da der übliche Leistungserbringer die Änderungen oft ablehnt und dabei den Patientenkontext und die Krankengeschichte anführt, die dem Gutachter nicht zur Verfügung stehen. Wenn es einen Mechanismus gäbe, der es Erstversorgern ermöglicht, IHRE EIGENE VERORDNUNG zu rationalisieren/minimieren, wäre dieser weitaus kostengünstiger und weitaus verbreiteter.

PILOTDATEN: Um festzustellen, ob Hausärzte ihre eigenen Verschreibungen reduzieren können, organisierten die Forscher zwei große Kliniken, um dem Anbieter jedes Patienten (14 Hausärzte, 1-44 Hausärzte, 5 Patienten/Arzt). Diese Ärzte identifizierten 25,2 % der Medikamente als potenziell reduzierbar oder absetzbar, wenn die Patienten dies wünschten, und kamen zur Medikamentenüberprüfung. Dies steht im Vergleich zu 2,5 % der Medikamente, die in herkömmlichen Studien zur Verschreibungsabweisung abgesetzt wurden (auch wenn es sich möglicherweise um unangemessene Medikamente handelte).

DER VERSUCH: Die Forscher beabsichtigen, organisatorische Änderungen umzusetzen, die es Erstversorgern ermöglichen, sich auf die Minimierung/Rationalisierung der Verschreibung aller Medikamente bei ihren älteren Polypharmazie-Patienten zu konzentrieren – etwas, das weithin als gute geriatrische Verschreibungspraxis empfohlen wird. Ziel ist es, dies in über 150 über ganz Alberta verteilten Hausarztpraxen durchzuführen und Verwaltungsanspruchsdaten zu verwenden, um Unterschiede bei patientenorientierten Ergebnissen zu bewerten (z. B. Gesamttod, Einweisung in ein Pflegeheim) zwischen denen, die eine frühe und eine verzögerte Behandlung zur Medikamentenminimierung erhalten.

ZIELE

1. Bei älteren Erwachsenen mit Polypharmazie soll festgestellt werden, ob eine Medikamentenüberprüfung durch ihren eigenen Hausarzt zu niedrigeren Medikamentendosierungen führt.
2. Um bei älteren Erwachsenen mit Polypharmazie festzustellen, ob niedrigere Medikamentendosen zu besseren Gesundheitsergebnissen führen.

FORSCHUNGSMETHODE/-VERFAHREN

Setting: „Reale“ Primärversorgungskliniken, die weit über ganz Alberta verteilt sind.

Bevölkerung: Alle in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen (keine Ausschlüsse) im Alter von ≥ 80 Jahren, die ≥ 6 Langzeitmedikamente einnehmen.

Design: Parallele randomisierte kontrollierte Studie mit Randomisierung auf Patientenebene. Keine Schichtung oder Blockierung, jedoch werden berechtigte Patienten mit demselben Wohnsitz (wahrscheinlich Ehepartner) demselben Studienarm zugeordnet, um Verwirrung zu minimieren.

Intervention: Workflow-Effizienz, die es Patienten und ihrem üblichen Hausarzt ermöglicht, gemeinsam an der Minimierung der Medikamentendosis zu arbeiten – d. h. Beratung von Anbietern geeigneter Patienten, Organisation spezifischer Besuche zur Minimierung, „Brown-Bag“-Überprüfung von Medikamenten, symptomgesteuerte Minimierung und Hinzufügen einer niedrigeren Dosis Begrenzung auf den Zielbereich für den Blutdruck (z.B. systolischer Blutdruck 130–140 mmHg) und Blutzucker (z. B. HbA1c 7,5-8,0).

Vergleich: Übliche Pflege

Ergebnisse:

Alle Ergebnisse werden aus Verwaltungsanspruchsdaten abgeleitet, die von Alberta Health Services (Alberta Provincial Government) gesammelt, abgerufen und analysiert werden. Spezifische Ergebnisse sind unten aufgeführt.

STUDIENABLAUF:

1. IDENTIFIZIERUNG/EINBRINGUNG VON ANBIETERN: Der Hauptermittler und andere Mitermittler von Hausärzten werden kontinuierlich Praxen für die Teilnahme an MinMed rekrutieren. Die meisten teilnehmenden Praxen werden der Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca) angeschlossen sein. Neue Praxen werden durch Mundpropaganda und Präsentationen bei Fortbildungsveranstaltungen rekrutiert.
2. IDENTIFIZIERUNG VON PATIENTEN: AHS Provincial Research Data Services identifiziert alle Patienten ab 80 Jahren mit ≥6 Langzeitmedikamenten, die jeden teilnehmenden Anbieter aufsuchen, und gibt diesen Anbietern nach dem Zufallsprinzip die Namen der HÄLFTE ihrer berechtigten Patienten zur Zusammenarbeit („frühe“ Minimierungsgruppe) bekannt. Verzögerung der anderen Hälfte (Vergleichsgruppe) bis zum Abschluss des Studiums. Patienten mit gemeinsamer Wohnadresse (häufig Ehegatten) erhalten den gleichen Zuschuss. Als Langzeitmedikamente gelten Medikamente, die in den letzten 200 Tagen ≥ 2 Mal verabreicht wurden.
3. PATIENTEN EINLADEN: Anbieter erhalten für jeden Patienten, der sich in der Frühtherapie befindet, einen unadressierten, frankierten Umschlag mit einem Einladungsschreiben zu einem Besuch zur Medikamentenminimierung. Die Anbieterbüros bringen Versandetiketten an und verschicken diese Umschläge. Interessierte Patienten vereinbaren einen Arzttermin und bringen alle Tablettenfläschchen mit. Die Anbieterbüros führen anschließende Telefonanrufe bei Nichtantwortern durch, um zu bestätigen, ob sie an einer Teilnahme interessiert sind oder nicht.
4. MINIMIERUNG DER MEDIKAMENTE: Anbieter befolgen zwei einfache Regeln: 1) Bei Medikamenten zur Behandlung eines Symptoms arbeiten Sie gemeinsam mit den Patienten daran, die niedrigste wirksame Dosis zu finden, und erwägen Sie, die Dosis alle paar Wochen um ¼ oder ½ zu reduzieren, um dieses Ziel zu erreichen. und 2) Für Medikamente zur Behandlung von Blutdruck oder Blutzucker: Führen Sie niedrigere Grenzwerte für Blutdruck und HbA1c ein, die 10 mmHg unter dem beabsichtigten Blutdruckziel liegen (z. B. angestrebt 130–140 mmHg statt <140 mmHg) und 0,5 Einheiten niedriger als der beabsichtigte HbA1c-Zielwert (z. B. 7,5-8,0 statt <8,0). Dies ermöglicht die Einhaltung von Richtlinien, vermeidet aber unnötig niedrige Werte. Die Buchung spezieller Besuche zur Medikamentenüberprüfung ist für die Ermöglichung dieses Prozesses von entscheidender Bedeutung, da solche Überprüfungen selten bei unter Zeitdruck stehenden, problemorientierten Besuchen stattfinden. Durch das Mitbringen aller Tablettenfläschchen zum Besuch („Brown Bag“-Überprüfung) können Ärzte auch sehen, was Patienten tatsächlich einnehmen, und Diskussionen über bestimmte Medikamente und mögliche Änderungen klären.
5. VERSICHTLICHKEITSANALYSE: Nachdem die Patienten von 20 Praxen einer 6-monatigen Nachuntersuchung unterzogen wurden, analysieren die Prüfer die Prozessergebnisse. Wenn im Durchschnitt weniger als 10 % der oralen Medikamente zu einer Reduzierung der abgegebenen Milligrammzahl um 50 % oder mehr führen, werden wir 1) teilnehmende Anbieter befragen, die ihre Überprüfungen abgeschlossen haben, um Erkenntnisse über Hindernisse und Erleichterungen bei der Medikamentenminimierung zu gewinnen, 2 ) diskutieren unter den Co-Ermittlern, ob es Prozessverbesserungen gibt, die umgesetzt werden könnten, um den Minimierungsprozess zu verbessern, und 3) diskutieren, ob die beobachteten Unterschiede im Medikamentengebrauch klinisch wichtig genug sind, um eine Fortsetzung der Studie zu rechtfertigen (andernfalls wird die Studie abgebrochen). frühzeitig informieren und über die Prozessergebnisse berichten).
6. UNTERSUCHUNG PRIMÄRER/SEKUNDÄRER/SICHERHEITS-/KOSTEN-ERGEBNISSE: Das primäre klinische Ergebnis setzt sich aus Gesamttod und Einweisung in ein Pflegeheim zusammen. Sobald 300 solcher Ereignisse beobachtet werden, werden in der Studie Umsetzungs-, klinische und Kostenergebnisse anhand von Daten zu Verwaltungsansprüchen aufgeschlüsselt und bewertet. Ein unabhängiges Data Safety Monitoring Board (organisiert von der Therapeutics Initiative der UBC) wird die Daten während der Studie (nach 150 Ereignissen) auswerten, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen von Schäden vorliegen. Wenn p ≤ 0,001 für den Nutzen ist (die Haybittle-Peto-Grenze – empfohlen, um die Wahrscheinlichkeit eines zu frühen Abbruchs zu verringern und den Nutzen zu vergrößern) oder wenn p ≤ 0,05 für den Schaden ist, wird das DSMB eine klinische Beurteilung vornehmen und dem Lenkungsausschuss Empfehlungen unterbreiten darüber, ob der Prozess vorzeitig abgebrochen werden sollte.

PLANEN SIE DIE DATENANALYSE

Die gesamte Datenanalyse wird von AHS-Datenanalysten durchgeführt. Zu keinem Zeitpunkt werden die Prüfärzte identifizierbare Daten auf Patientenebene einsehen oder erhalten. Nur die Analysten/Programmierer, die für den Datenverwalter arbeiten, und die Leistungserbringer wissen, wer die Teilnehmer sind.

Die meisten primären/sekundären/Sicherheitsergebnisse werden durch eine Cox-Proportional-Hazards-Survival-Analyse oder eine multiple lineare Regression unter Verwendung von Kovariaten analysiert, die das interessierende Ergebnis vorhersagen. Diese Kovariaten werden analysespezifisch sein und in einer kommenden Protokollveröffentlichung vorab identifiziert.