Cinq ans de suivi des résultats neurologiques après une chirurgie cardiaque mini-invasive (FUNOMICS)

Les complications neurologiques après une chirurgie cardiaque sont une cause majeure de morbidité, d'hospitalisation prolongée et d'augmentation des coûts. Dans certains cas, les lésions neurologiques postopératoires entraînent une invalidité permanente ou le décès du patient. L'American College of Cardiology et l'American Heart Association ont classé les séquelles neurologiques après une chirurgie cardiaque en type 1 et type 2. Les morbidités de type 1 sont les accidents cardiovasculaires (AVC) et les accidents ischémiques transitoires (AIT) tandis que le délire et le dysfonctionnement cognitif postopératoire (POCD) sont classés comme lésion neurologique de type 2. L'incidence rapportée d'AIT/AVC après un pontage aortocoronarien (PAC) est d'environ 1,6 à 2 %. L'incidence du délire et du POCD est plus difficile à quantifier, mais varie de 10 à 20 % pour le délire et de 30 à 80 % pour le POCD. La physiopathologie exacte reste incertaine mais semble être une interaction complexe entre la macro et la microembolisation, l'hypoperfusion et l'inflammation systémique. De plus, l'état neurologique préopératoire pourrait jouer un rôle chez ces patients cardiaques fréquemment comorbides. Certains articles récents ont tenté d'améliorer les résultats neurologiques par des ajustements chirurgicaux, perfusionnistes ou anesthésiques, avec un succès limité.

La littérature concernant les complications neurologiques après chirurgie cardiaque mini-invasive (MICS) est rare. Cependant, cela pourrait être particulièrement préoccupant car dans les MICS, la perfusion au cerveau est systématiquement fournie via un flux rétrograde. Par conséquent, le cerveau est éventuellement exposé à un athérome aortique situé en aval des vaisseaux cérébraux. Ceci est d'un intérêt particulier puisque les phénomènes emboliques sont identifiés comme déclencheur d'une défaillance neurologique après une chirurgie cardiaque. Comme la pratique des MICS se développe à l'échelle mondiale, des observations sur les résultats neurologiques après MICS sont souhaitables, avec un dépistage des complications à court et à long terme.

Un article de référence important concernant les résultats cognitifs tardifs après une chirurgie CABG a suivi de manière prospective une cohorte de 102 patients CABG jusqu'à cinq ans après la chirurgie. Les patients ont été testés sur huit domaines neurocognitifs à quatre moments : en préopératoire, 3 mois après la chirurgie, un an après la chirurgie et finalement cinq ans après la chirurgie. De manière quelque peu surprenante, lors du suivi d'un an après la chirurgie, les patients ont obtenu des résultats significativement meilleurs dans 5/8 domaines cognitifs sans scores significativement plus mauvais dans les domaines restants. Les auteurs notent que ce résultat pourrait être attribué à l'effet d'apprentissage. Cependant, lors du suivi après cinq ans, une baisse significative dans plusieurs domaines a été notée, à la fois par rapport au suivi d'un an et aux résultats des tests de base. Malheureusement, en raison de l'absence de groupe témoin (non chirurgical), les auteurs n'ont pas été en mesure d'attribuer ce résultat à la chirurgie CABG elle-même ou à l'évolution cognitive normale dans cette population vieillissante et comorbide. Par conséquent, le groupe a réalisé une étude prospective longitudinale non randomisée entre des patients PAC conventionnels, des patients PAC hors pompe (OPCAB), des patients coronariens non chirurgicaux et des témoins sains sur une période de suivi de six ans. Ils ont constaté une baisse plus importante dans les trois groupes de patients par rapport au groupe témoin en bonne santé, bien qu'aucun des groupes n'ait été sensiblement pire par rapport au départ. En conséquence, certains auteurs déduisent que le déclin neurologique postopératoire est plus dépendant de l'état préopératoire du patient plutôt influencé par des facteurs liés à la procédure. Cependant, l'influence des MICS et du flux de pontage cardiopulmonaire rétrograde (PCB) sur le déclin neurologique à long terme reste une question.

Entre décembre 2016 et mai 2018, l'essai NOMICS (Neurologic Outcome after Minimally Invasive Cardiac Surgery) a été réalisé dans les hôpitaux de Jessa, en Belgique. Trois groupes ont été suivis prospectivement pendant trois mois : un groupe de pontage coronarien endoscopique (endo-PAC), un groupe d'ICP (intervention coronarienne percutanée) et un groupe témoin apparié selon l'âge et le sexe. Une batterie de tests neurocognitifs a été réalisée chez tous les patients et le groupe témoin pour établir l'incidence du POCD. En effectuant à nouveau ces tests cinq ans après la ligne de base, les chercheurs seront en mesure de dépister le déclin cognitif tardif dans une population MICS ayant subi un flux artériel CPB rétrograde. De plus, en raison de la présence de deux groupes témoins, il pourrait être en mesure de discriminer si le déclin tardif établi plus tôt est typique de la population chirurgicale, de la population coronarienne (CAD) et/ou de l'effet normal du vieillissement.