Пять лет наблюдения за неврологическим исходом после малоинвазивной кардиохирургии (FUNOMICS)

Неврологические осложнения после операции на сердце являются основной причиной заболеваемости, длительного пребывания в стационаре и увеличения расходов. В отдельных случаях послеоперационные неврологические нарушения приводят к стойкой инвалидности или смерти пациента. Американский колледж кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация классифицировали неврологические последствия после операции на сердце по типу 1 и типу 2. Заболевания типа 1 включают сердечно-сосудистые заболевания (CVA) и транзиторную ишемическую атаку (TIA), тогда как делирий и послеоперационная когнитивная дисфункция (POCD) классифицируются как неврологическое повреждение 2 типа. Зарегистрированная частота ТИА/АКС после аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет около 1,6-2%. Заболеваемость делирием и ПОКД более трудно поддается количественной оценке, но колеблется в пределах 10-20% для делирия и 30-80% для ПОКД. Точная патофизиология остается неясной, но, по-видимому, это сложное взаимодействие между макро- и микроэмболизацией, гипоперфузией и системным воспалением. Кроме того, предоперационное неврологическое состояние может играть роль у этих часто сопутствующих кардиологических пациентов. В некоторых недавних работах пытались улучшить неврологические исходы с помощью хирургических, перфузионных или анестезиологических корректировок, но с ограниченным успехом.

Литература о неврологических осложнениях после малоинвазивных кардиохирургических вмешательств (МИКС) скудна. Однако это может вызывать особую озабоченность, поскольку при MICS перфузия в головной мозг обычно обеспечивается ретроградным потоком. Как следствие, головной мозг, возможно, подвергается воздействию атеромы аорты, расположенной дистальнее церебральных сосудов. Это представляет особый интерес, поскольку эмболические явления идентифицированы как триггер неврологической недостаточности после операции на сердце. Поскольку практика MICS расширяется во всем мире, желательны наблюдения за неврологическими исходами после MICS со скринингом краткосрочных, а также долгосрочных осложнений.

В важной справочной статье о поздних когнитивных исходах после операции АКШ проспективно изучалась когорта из 102 пациентов с АКШ в течение пяти лет после операции. Пациентов тестировали по восьми нейрокогнитивным областям в четыре момента времени: до операции, через 3 месяца после операции, через год после операции и, наконец, через пять лет после операции. Несколько удивительно, что при последующем наблюдении через год после операции пациенты показали значительно лучшие результаты в 5/8 когнитивных доменах без значительного ухудшения показателей в остальных доменах. Авторы отмечают, что это открытие может быть связано с эффектом обучения. Однако при последующем наблюдении через пять лет было отмечено значительное снижение в нескольких областях, как по сравнению с наблюдением в течение одного года, так и по результатам исходных тестов. К сожалению, из-за отсутствия (нехирургической) контрольной группы авторы не смогли объяснить это открытие самой операцией АКШ или нормальной когнитивной эволюцией в этой стареющей популяции с сопутствующими заболеваниями. Таким образом, группа провела нерандомизированное продольное проспективное исследование среди пациентов с традиционным АКШ, пациентов с АКШ без искусственного кровообращения (OPCAB), пациентов с нехирургическими коронарными артериями и здоровых людей в течение шестилетнего периода наблюдения. Они обнаружили большее снижение во всех трех группах пациентов по сравнению со здоровой контрольной группой, хотя ни одна из групп не была существенно хуже по сравнению с исходным уровнем. В результате некоторые авторы считают, что послеоперационное неврологическое ухудшение в большей степени зависит от предоперационного состояния пациента, а не от факторов, связанных с процедурой. Однако влияние MICS и ретроградного искусственного кровообращения (ИК) на долгосрочное ухудшение неврологического статуса остается под вопросом.

В период с декабря 2016 г. по май 2018 г. в больнице Джесса, Бельгия, проводилось исследование NOMICS (неврологический исход после минимально инвазивной кардиохирургии). Три группы проспективно наблюдались в течение трех месяцев: группа эндоскопического АКШ (эндо-АКШ), группа ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) и контрольная группа здорового возраста и пола. Всем пациентам и контрольной группе была проведена батарея нейрокогнитивных тестов для установления частоты ПОКД. Выполняя эти тесты снова через пять лет после исходного уровня, исследователи смогут проводить скрининг поздних когнитивных нарушений в популяции MICS, подвергшейся ретроградному артериальному ИК. Кроме того, из-за наличия двух контрольных групп можно было бы различать, является ли ранее установленное позднее снижение типичным для хирургической популяции, для популяции с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или для нормального эффекта старения.