Fünf Jahre Follow-up des neurologischen Ergebnisses nach minimal-invasiver Herzchirurgie (FUNOMICS)

Neurologische Komplikationen nach Herzoperationen sind eine Hauptursache für Morbidität, verlängerten Krankenhausaufenthalt und erhöhte Kosten. In ausgewählten Fällen führt ein postoperativer neurologischer Schaden zu einer dauerhaften Behinderung oder zum Tod des Patienten. Das American College of Cardiology und die American Heart Association klassifizierten neurologische Folgeerscheinungen nach Herzoperationen in Typ 1 und Typ 2. Morbiditäten vom Typ 1 sind kardiovaskuläre Unfälle (CVA) und transitorische ischämische Attacken (TIA), während Delirium und postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) klassifiziert werden als neurologische Verletzung vom Typ 2. Die berichtete Inzidenz von TIA/CVA nach Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) liegt bei etwa 1,6–2 %. Die Inzidenz von Delirium und POCD ist schwieriger zu quantifizieren, reicht aber von 10–20 % für Delirium und 30–80 % für POCD. Die genaue Pathophysiologie bleibt unklar, scheint aber ein komplexes Wechselspiel zwischen Makro- und Mikroembolisation, Hypoperfusion und systemischer Entzündung zu sein. Auch der präoperative neurologische Zustand könnte bei diesen häufig komorbiden Herzpatienten eine Rolle spielen. Einige neuere Veröffentlichungen versuchten, die neurologischen Ergebnisse durch chirurgische, perfusionstechnische oder anästhetische Anpassungen zu verbessern, mit begrenztem Erfolg.

Literatur zu neurologischen Komplikationen nach minimal-invasiver Herzchirurgie (MICS) ist rar. Dies könnte jedoch von besonderer Bedeutung sein, da bei MICS die Durchblutung des Gehirns routinemäßig über einen retrograden Fluss erfolgt. Folglich ist das Gehirn möglicherweise einem Aorten-Atherom ausgesetzt, das sich distal zu den Hirngefäßen befindet. Dies ist von besonderem Interesse, da embolische Phänomene als Auslöser für neurologisches Versagen nach Herzoperationen identifiziert werden. Da die MICS-Praxis weltweit zunimmt, sind Beobachtungen zum neurologischen Outcome nach MICS wünschenswert, mit einem Screening auf kurzfristige sowie langfristige Komplikationen.

Ein wichtiger Referenzartikel zum späten kognitiven Ergebnis nach CABG-Operation verfolgte prospektiv eine Kohorte von 102 CABG-Patienten bis fünf Jahre nach der Operation. Die Patienten wurden zu vier Zeitpunkten in acht neurokognitiven Domänen getestet: präoperativ, 3 Monate nach der Operation, ein Jahr nach der Operation und schließlich fünf Jahre nach der Operation. Etwas überraschend schnitten die Patienten bei der Nachuntersuchung ein Jahr nach der Operation in 5/8 kognitiven Bereichen signifikant besser ab, ohne signifikant schlechtere Ergebnisse in den verbleibenden Bereichen. Die Autoren stellen fest, dass dieser Befund dem Lerneffekt zugeschrieben werden könnte. Beim Follow-up nach fünf Jahren wurde jedoch ein signifikanter Rückgang in mehreren Bereichen festgestellt, beides im Vergleich zu einem Follow-up nach einem Jahr in Bezug auf die Ausgangstestergebnisse. Aufgrund des Fehlens einer (nicht-chirurgischen) Kontrollgruppe konnten die Autoren diesen Befund leider nicht der CABG-Operation selbst oder der normalen kognitiven Entwicklung in dieser alternden, komorbiden Population zuschreiben. Daher führte die Gruppe eine nicht-randomisierte prospektive Längsschnittstudie zwischen konventionellen CABG-Patienten, Off-Pump-CABG (OPCAB)-Patienten, nicht-chirurgischen Koronararterienpatienten und gesunden Kontrollpersonen über einen Zeitraum von sechs Jahren durch. Sie fanden einen stärkeren Rückgang bei allen drei Patientengruppen im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe, obwohl keine der Gruppen im Vergleich zum Ausgangswert wesentlich schlechter war. Einige Autoren schlussfolgern daher, dass der postoperative neurologische Rückgang stärker vom präoperativen Zustand des Patienten abhängt und eher von verfahrensbezogenen Faktoren beeinflusst wird. Der Einfluss von MICS und retrogradem kardiopulmonalem Bypass (CPB)-Fluss auf den langfristigen neurologischen Rückgang bleibt jedoch eine Frage.

Zwischen Dezember 2016 und Mai 2018 wurde die NOMICS-Studie (Neurologic Outcome after Minimally Invasive Cardiac Surgery) in den Jessa-Krankenhäusern, Belgien, durchgeführt. Drei Gruppen wurden drei Monate lang prospektiv beobachtet: eine endoskopische CABG-Gruppe (Endo-CABG), eine PCI-Gruppe (Perkutane Koronarintervention) und eine gesunde alters- und geschlechtsangepasste Kontrollgruppe. Bei allen Patienten und der Kontrollgruppe wurde eine Reihe von neurokognitiven Tests durchgeführt, um die Inzidenz von POCD festzustellen. Durch die erneute Durchführung dieser Tests fünf Jahre nach dem Ausgangswert werden die Forscher in der Lage sein, bei einer MICS-Population, die einem retrograden arteriellen CPB-Fluss unterzogen wurde, auf einen späten kognitiven Rückgang hin zu screenen. Aufgrund des Vorhandenseins von zwei Kontrollgruppen könnte es auch in der Lage sein zu unterscheiden, ob der früher festgestellte späte Abfall typisch für die chirurgische Population, für die Population mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und/oder einen normalen Alterungseffekt ist.