Pět let sledování neurologického výsledku po miniinvazivní kardiochirurgii (FUNOMICS)

Neurologické komplikace po kardiochirurgických operacích jsou hlavní příčinou morbidity, prodlouženého pobytu v nemocnici a zvýšených nákladů. Ve vybraných případech vede pooperační neurologické poškození k trvalé invaliditě nebo smrti pacienta. American College of Cardiology a American Heart Association klasifikovaly neurologické následky po kardiochirurgickém výkonu na typ 1 a typ 2. Morbidity typu 1 jsou kardiovaskulární příhoda (CVA) a tranzitorní ischemická ataka (TIA), zatímco delirium a pooperační kognitivní dysfunkce (POCD) jsou klasifikovány jako neurologické poškození typu 2. Hlášená incidence TIA/CVA po bypassu koronární tepny (CABG) je asi 1,6–2 %. Výskyt deliria a POCD je obtížnější kvantifikovat, ale pohybuje se v rozmezí 10–20 % pro delirium a 30–80 % pro POCD. Přesná patofyziologie zůstává nejasná, ale zdá se, že jde o komplexní souhru mezi makro- a mikroembolizací, hypoperfuzí a systémovým zánětem. U těchto často komorbidních kardiaků může hrát roli také předoperační neurologický stav. Některé nedávné práce se pokusily zlepšit neurologické výsledky pomocí chirurgických, perfuzních nebo anestetických úprav s omezeným úspěchem.

Literatura týkající se neurologických komplikací po minimálně invazivní kardiochirurgické operaci (MICS) je vzácná. To však může být zvláště znepokojivé, protože u MICS je perfuze do mozku běžně zajišťována retrográdním průtokem. V důsledku toho je mozek pravděpodobně vystaven aortálnímu ateromu umístěnému distálně od mozkových cév. To je zvláště zajímavé, protože embolické jevy jsou identifikovány jako spouštěč neurologického selhání po operaci srdce. Vzhledem k tomu, že praxe MICS se celosvětově rozšiřuje, jsou žádoucí pozorování neurologických výsledků po MICS se screeningem krátkodobých i dlouhodobých komplikací.

Důležitý referenční článek týkající se pozdního kognitivního výsledku po operaci CABG prospektivně sledoval kohortu 102 pacientů s CABG až do pěti let po operaci. Pacienti byli testováni na osmi neurokognitivních doménách ve čtyřech okamžicích: před operací, 3 měsíce po operaci, jeden rok po operaci a nakonec pět let po operaci. Poněkud překvapivě, při sledování jeden rok po operaci měli pacienti významně lepší výsledky v 5/8 kognitivních domén bez výrazně horšího skóre ve zbývajících doménách. Autoři poznamenávají, že toto zjištění lze přičíst efektu učení. Při následném sledování po pěti letech byl však zaznamenán významný pokles v několika doménách, a to jak ve srovnání s jednoročním sledováním, pokud jde o výsledky základního testu. Bohužel z důvodu nedostatku (nechirurgické) kontrolní skupiny autoři nebyli schopni připsat toto zjištění samotné operaci CABG nebo normální kognitivní evoluci v této stárnoucí, komorbidní populaci. Proto skupina provedla nerandomizovanou longitudinální prospektivní studii mezi pacienty s konvenčním CABG, pacienty s off-pump CABG (OPCAB), pacienty s koronární arterií bez chirurgického zákroku a zdravými kontrolami po dobu šestiletého sledování. Zjistili větší pokles ve všech třech skupinách pacientů ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou, ačkoli žádná ze skupin nebyla podstatně horší ve srovnání s výchozí hodnotou. V důsledku toho někteří autoři usuzují, že pooperační neurologický pokles je více závislý na předoperačním stavu pacienta, spíše ovlivněn faktory souvisejícími s výkonem. Otázkou však zůstává vliv MIKS a retrográdního kardiopulmonálního bypassu (CPB) na dlouhodobý neurologický pokles.

Mezi prosincem 2016 a květnem 2018 byla v Jessa Hospitals v Belgii provedena studie NOMICS (Neurologic Outcome after Minimally Invasive Cardiac Surgery). Tři skupiny byly prospektivně sledovány po dobu tří měsíců: skupina s endoskopickou CABG (endo-CABG), skupina s PCI (perkutánní koronární intervence) a kontrolní skupina se zdravým věkem a pohlavím. U všech pacientů a kontrolní skupiny byla provedena řada neurokognitivních testů ke stanovení incidence POCD. Provedením těchto testů znovu pět let po výchozím stavu budou vyšetřovatelé schopni skrínovat pozdní kognitivní pokles v populaci MICS, která podstoupila retrográdní arteriální CPB. Také kvůli přítomnosti dvou kontrolních skupin může být schopen rozlišit, zda dříve zjištěný pozdní pokles je typický pro chirurgickou populaci, pro populaci s onemocněním koronárních arterií (CAD) a/nebo s normálním stárnutím.