Pięć lat obserwacji wyników neurologicznych po małoinwazyjnej operacji kardiochirurgicznej (FUNOMICS)

Powikłania neurologiczne po operacjach kardiochirurgicznych są główną przyczyną chorobowości, przedłużonego pobytu w szpitalu i zwiększonych kosztów. W wybranych przypadkach pooperacyjne uszkodzenie neurologiczne prowadzi do trwałego kalectwa lub zgonu pacjenta. American College of Cardiology i American Heart Association sklasyfikowały następstwa neurologiczne po operacjach kardiochirurgicznych na typ 1 i typ 2. Choroby typu 1 to incydent sercowo-naczyniowy (CVA) i przemijający atak niedokrwienny (TIA), podczas gdy delirium i pooperacyjna dysfunkcja poznawcza (POCD) są klasyfikowane jako uraz neurologiczny typu 2. Zgłaszana częstość występowania TIA/CVA po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) wynosi około 1,6-2%. Częstość występowania majaczenia i POCD jest trudniejsza do oszacowania, ale waha się od 10-20% w przypadku majaczenia i 30-80% w przypadku POCD. Dokładna patofizjologia pozostaje niejasna, ale wydaje się, że jest to złożona zależność między makro- i mikroembolizacją, hipoperfuzją i ogólnoustrojowym zapaleniem. Również przedoperacyjny stan neurologiczny może odgrywać rolę u tych często współistniejących pacjentów kardiologicznych. W niektórych niedawno opublikowanych artykułach próbowano poprawić wyniki neurologiczne poprzez korekty chirurgiczne, perfuzyjne lub anestezjologiczne, z ograniczonym powodzeniem.

Piśmiennictwo dotyczące powikłań neurologicznych po małoinwazyjnych operacjach kardiochirurgicznych (MICS) jest skąpe. Może to jednak budzić szczególne obawy, ponieważ w MICS perfuzja do mózgu jest rutynowo zapewniana przez przepływ wsteczny. W konsekwencji mózg jest prawdopodobnie narażony na miażdżycę aorty zlokalizowaną dystalnie od naczyń mózgowych. Jest to szczególnie interesujące, ponieważ zjawiska zatorowe są identyfikowane jako wyzwalacz niewydolności neurologicznej po operacji kardiochirurgicznej. Ponieważ praktyka MICS rozwija się na całym świecie, pożądane są obserwacje wyników neurologicznych po MICS, z badaniami przesiewowymi pod kątem krótko- i długoterminowych powikłań.

Ważny artykuł referencyjny dotyczący późnych wyników poznawczych po operacji CABG dotyczył prospektywnie kohorty 102 pacjentów po CABG do pięciu lat po operacji. Pacjenci byli testowani w ośmiu domenach neurokognitywnych w czterech momentach: przed operacją, 3 miesiące po operacji, rok po operacji i ostatecznie pięć lat po operacji. Nieco zaskakujące jest to, że podczas obserwacji rok po zabiegu pacjenci osiągali znacznie lepsze wyniki w 5/8 domenach poznawczych bez istotnie gorszych wyników w pozostałych domenach. Autorzy zauważają, że to odkrycie można przypisać efektowi uczenia się. Jednak podczas obserwacji po pięciu latach odnotowano znaczny spadek w kilku domenach, w obu w porównaniu z rocznym okresem obserwacji w odniesieniu do wyjściowych wyników testów. Niestety, ze względu na brak (niechirurgicznej) grupy kontrolnej, autorzy nie byli w stanie przypisać tego odkrycia samej operacji CABG ani normalnej ewolucji poznawczej w tej starzejącej się, współistniejącej populacji. W związku z tym grupa przeprowadziła nierandomizowane podłużne badanie prospektywne z udziałem pacjentów z konwencjonalnym CABG, pacjentami z CABG bez użycia pompy (OPCAB), pacjentami z nieoperacyjną chorobą wieńcową i zdrowymi osobami kontrolnymi w ciągu sześcioletniego okresu obserwacji. Odkryli większy spadek we wszystkich trzech grupach pacjentów w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną, chociaż żadna z grup nie była znacznie gorsza w porównaniu z wartością wyjściową. W rezultacie niektórzy autorzy wnioskują, że pooperacyjny spadek neurologiczny jest bardziej zależny od stanu pacjenta przed operacją, a raczej od czynników związanych z zabiegiem. Jednak wpływ MICS i wstecznego krążenia pozaustrojowego (CPB) na długoterminowy spadek neurologiczny pozostaje kwestią otwartą.

W okresie od grudnia 2016 do maja 2018 w Jessa Hospitals w Belgii przeprowadzono badanie NOMICS (Neurologic Outcome after Minimally Invasive Cardiac Surgery). Trzy grupy obserwowano prospektywnie przez trzy miesiące: grupa endoskopowo-CABG (endo-CABG), grupa PCI (przezskórna interwencja wieńcowa) oraz grupa kontrolna dobrana pod względem wieku i płci. U wszystkich pacjentów iw grupie kontrolnej przeprowadzono zestaw testów neurokognitywnych w celu ustalenia częstości występowania POCD. Przeprowadzając te testy ponownie pięć lat po punkcie wyjściowym, badacze będą mogli zbadać późne pogorszenie funkcji poznawczych w populacji MICS, u której wykonano wsteczny przepływ tętniczy CPB. Ponadto, ze względu na obecność dwóch grup kontrolnych, może być możliwe rozróżnienie, czy wcześniej stwierdzony późny spadek jest typowy dla populacji chirurgicznej, populacji z chorobą wieńcową (CAD) i/lub normalnego efektu starzenia.