Vijf jaar follow-up van neurologische uitkomst na minimaal invasieve hartchirurgie (FUNOMICS)

Neurologische complicaties na hartchirurgie zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit, verlengd ziekenhuisverblijf en hogere kosten. In geselecteerde gevallen leidt postoperatieve neurologische schade tot blijvende invaliditeit of overlijden van de patiënt. Het American College of Cardiology en de American Heart Association classificeerden neurologische gevolgen na hartchirurgie in type 1 en type 2. Type 1-morbiditeiten zijn cardiovasculair accident (CVA) en voorbijgaande ischemische aanval (TIA), terwijl delirium en postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD) worden geclassificeerd als type 2 neurologisch letsel. De gerapporteerde incidentie van TIA/CVA na coronaire bypassoperatie (CABG) is ongeveer 1,6-2%. De incidentie van delirium en POCD is moeilijker te kwantificeren, maar varieert van 10-20% voor delirium en 30-80% voor POCD. De exacte pathofysiologie blijft onduidelijk, maar lijkt een complex samenspel te zijn tussen macro- en micro-embolisatie, hypoperfusie en systemische ontsteking. Ook zou de preoperatieve neurologische toestand een rol kunnen spelen bij deze vaak comorbide hartpatiënten. Enkele recente artikelen probeerden de neurologische resultaten te verbeteren door chirurgische, perfusionistische of anesthetische aanpassingen, met beperkt succes.

Literatuur over neurologische complicaties na minimaal invasieve hartchirurgie (MICS) is schaars. Dit kan echter van bijzonder belang zijn, aangezien bij MICS de perfusie naar de hersenen routinematig wordt geleverd via retrograde stroom. Bijgevolg worden de hersenen mogelijk blootgesteld aan aorta-atheroma dat zich distaal van de hersenvaten bevindt. Dit is van bijzonder belang omdat embolische verschijnselen worden geïdentificeerd als een trigger voor neurologisch falen na hartchirurgie. Aangezien de praktijk van MICS zich wereldwijd uitbreidt, zijn observaties van de neurologische uitkomst na MICS wenselijk, met screening op zowel korte- als langetermijncomplicaties.

Een belangrijk referentieartikel over de late cognitieve uitkomst na CABG-chirurgie volgde prospectief een cohort van 102 CABG-patiënten tot vijf jaar na de operatie. Patiënten werden op vier momenten getest op acht neurocognitieve domeinen: preoperatief, 3 maanden na de operatie, een jaar na de operatie en uiteindelijk vijf jaar na de operatie. Enigszins verrassend presteerden patiënten bij follow-up een jaar na de operatie significant beter op 5/8 cognitieve domeinen zonder significant slechtere scores in de overige domeinen. De auteurs merken op dat deze bevinding kan worden toegeschreven aan het leereffect. Bij follow-up na vijf jaar werd echter een significante achteruitgang in verschillende domeinen vastgesteld, zowel in vergelijking met een jaar follow-up als in baseline testresultaten. Helaas konden de auteurs, vanwege het ontbreken van een (niet-chirurgische) controlegroep, deze bevinding niet toeschrijven aan CABG-chirurgie zelf of aan de normale cognitieve evolutie in deze verouderende, co-morbide populatie. Daarom voerde de groep een niet-gerandomiseerde longitudinale prospectieve studie uit tussen conventionele CABG-patiënten, off-pump CABG (OPCAB)-patiënten, niet-chirurgische kransslagaderpatiënten en gezonde controles gedurende een follow-upperiode van zes jaar. Ze vonden een grotere achteruitgang in alle drie de patiëntengroepen in vergelijking met de gezonde controlegroep, hoewel geen van de groepen substantieel slechter was in vergelijking met de uitgangswaarde. Als gevolg hiervan concluderen sommige auteurs dat postoperatieve neurologische achteruitgang meer afhankelijk is van de preoperatieve toestand van de patiënt en eerder wordt beïnvloed door proceduregerelateerde factoren. De invloed van MICS en retrograde cardiopulmonale bypass (CPB) flow op neurologische achteruitgang op de lange termijn blijft echter een vraag.

Tussen december 2016 en mei 2018 werd de NOMICS-studie (Neurologic Outcome after Minimally Invasive Cardiac Surgery) uitgevoerd in Jessa Hospitals, België. Drie groepen werden drie maanden prospectief gevolgd: een endoscopische-CABG-groep (endo-CABG), een PCI-groep (Percutaneous Coronary Intervention) en een controlegroep van gezonde leeftijd en geslacht. Bij alle patiënten en de controlegroep werd een reeks neurocognitieve tests uitgevoerd om de incidentie van POCD vast te stellen. Door deze tests vijf jaar na baseline opnieuw uit te voeren, kunnen de onderzoekers screenen op late cognitieve achteruitgang in een MICS-populatie die retrograde arteriële CPB-flow heeft ondergaan. Vanwege de aanwezigheid van twee controlegroepen zou het ook kunnen onderscheiden of de eerder vastgestelde late achteruitgang typisch is voor de chirurgische populatie, voor de populatie met coronaire hartziekte (CAD) en/of voor het normale verouderingseffect.