Fem års oppfølging av nevrologisk utfall etter minimalt invasiv hjertekirurgi (FUNOMICS)

Nevrologiske komplikasjoner etter hjertekirurgi er en viktig årsak til sykelighet, forlenget sykehusopphold og økte kostnader. I utvalgte tilfeller fører postoperativ nevrologisk skade til permanent funksjonshemming eller død av pasienten. American College of Cardiology og American Heart Association klassifiserte nevrologiske følgetilstander etter hjertekirurgi i type 1 og type 2. Type 1-sykelighet er kardiovaskulær ulykke (CVA) og forbigående iskemisk angrep (TIA), mens delirium og postoperativ kognitiv dysfunksjon (POCD) er klassifisert som type 2 nevrologisk skade. Rapportert forekomst av TIA/CVA etter koronar bypassoperasjon (CABG) er ca. 1,6-2 %. Forekomst av delirium og POCD er vanskeligere å kvantifisere, men varierer fra 10-20% for delirium og 30-80% for POCD. Nøyaktig patofysiologi er fortsatt uklar, men ser ut til å være et komplekst samspill mellom makro- og mikroembolisering, hypoperfusjon og systemisk betennelse. Preoperativ nevrologisk tilstand kan også spille en rolle hos disse ofte komorbide hjertepasientene. Noen nyere artikler forsøkte å forbedre nevrologiske utfall ved kirurgiske, perfusjonistiske eller anestetiske justeringer, med begrenset suksess.

Litteratur om nevrologiske komplikasjoner etter minimalt invasiv hjertekirurgi (MICS) er knapp. Dette kan imidlertid være av spesiell bekymring siden i MICS, blir perfusjon til hjernen rutinemessig gitt via retrograd flyt. Som en konsekvens er hjernen muligens utsatt for aorta aterom lokalisert distalt i forhold til cerebrale kar. Dette er av spesiell interesse siden emboliske fenomener er identifisert som en trigger for nevrologisk svikt etter hjertekirurgi. Ettersom praktiseringen av MICS utvides globalt, er observasjoner av nevrologisk utfall etter MICS ønskelig, med screening for kortsiktige så vel som langsiktige komplikasjoner.

En viktig referanseartikkel om sent kognitivt utfall etter CABG-operasjon fulgte prospektivt en kohort på 102 CABG-pasienter frem til fem år etter operasjonen. Pasientene ble testet på åtte nevrokognitive domener på fire tidspunkter: preoperativt, 3 måneder etter operasjonen, ett år etter operasjonen og til slutt fem år etter operasjonen. Noe overraskende presterte pasientene ved oppfølging ett år etter operasjonen signifikant bedre på 5/8 kognitive domener uten signifikant dårligere skår i de resterende domenene. Forfatterne bemerker at dette funnet kan tilskrives læringseffekten. Ved oppfølging etter fem år ble det imidlertid notert en betydelig nedgang i flere domener, både sammenlignet med ett års oppfølging når det gjelder baseline testresultater. Dessverre, på grunn av mangelen på en (ikke-kirurgisk) kontrollgruppe, klarte ikke forfatterne å tilskrive dette funnet til selve CABG-kirurgien eller til den normale kognitive evolusjonen i denne aldrende, komorbide befolkningen. Derfor utførte gruppen en ikke-randomisert longitudinell prospektiv studie mellom konvensjonelle CABG-pasienter, off-pump CABG (OPCAB) pasienter, ikke-kirurgiske koronararteriepasienter og friske kontroller over en seks-års oppfølgingsperiode. De fant en større nedgang i alle tre pasientgruppene sammenlignet med den friske kontrollgruppen, selv om ingen av gruppene var vesentlig dårligere sammenlignet med baseline. Som et resultat trekker noen forfattere fra postoperativ nevrologisk nedgang er mer avhengig av preoperativ pasienttilstand snarere påvirket av prosedyrerelaterte faktorer. Påvirkningen av MICS og retrograd kardiopulmonal bypass (CPB) flyt på langsiktig nevrologisk nedgang er fortsatt et spørsmål.

Mellom desember 2016 og mai 2018 ble NOMICS-studien (nevrologisk utfall etter minimalt invasiv hjertekirurgi) utført i Jessa sykehus, Belgia. Tre grupper ble prospektivt fulgt i tre måneder: en endoskopisk-CABG-gruppe (endo-CABG), en PCI-gruppe (Percutaneous Coronary Intervention) og en kontrollgruppe med sunn alder og kjønn. Et batteri av nevrokognitive tester ble utført i alle pasienter og kontrollgruppe for å fastslå forekomsten av POCD. Ved å utføre disse testene igjen fem år etter baseline, vil etterforskerne kunne screene for sen kognitiv nedgang i en MICS-populasjon som har gjennomgått retrograd arteriell CPB-strøm. På grunn av tilstedeværelsen av to kontrollgrupper, kan det også være i stand til å diskriminere om den tidligere etablerte sene nedgangen er typisk for den kirurgiske befolkningen, for koronararteriesykdomspopulasjonen (CAD) og/eller normal aldringseffekt.