Dexmédétomidine IV pendant la durée de l'anesthésie rachidienne avec bupivacaïne hyperbare : essai randomisé en double aveugle.

Le blocage neuraxial est produit en interrompant la transmission de l'influx nerveux avec l'administration d'un anesthésique local. Lorsque le médicament est injecté directement dans l'espace sous-arachnoïdien, il traverse la pie-mère et pénètre dans les orifices de Virchow-Robin jusqu'au ganglion nerveux des racines dorsales les plus profondes. Ces terminaisons nerveuses sont très accessibles et facilement anesthésiées, même avec une faible dose d'anesthésique local, en comparaison avec les nerfs extraduraux. La vitesse du bloc rachidien dépend de la taille, de la surface et du degré de myélinisation des fibres exposées à l'anesthésique. Cependant, la régression ou la fin de l'effet souhaité apparaît en raison de la diminution de la concentration de médicament dans le liquide céphalo-rachidien, ce qui se produit lorsque les vaisseaux sanguins à l'intérieur de la pie-mère absorbent les substances dans la circulation systémique pour être métabolisées et excrétées. Le taux d'élimination dépend de la distribution de l'anesthésique local ; alors que la surface de diffusion est plus grande, l'exposition du médicament aux vaisseaux augmente, et donc le temps d'action sera plus court.

La bupivacaïne est l'un des anesthésiques locaux les plus utilisés pour la rachianesthésie, avec une forte liaison aux protéines et un début lent en raison de son pKa relativement élevé. Les doses standard pour la pratique clinique le rendent approprié pour les interventions chirurgicales qui prennent de 2,5 à 3 heures. L'administration de médicaments complémentaires tels que la dexmédétomidine en association avec l'anesthésique local permet de réduire la posologie, ainsi que les besoins en analgésiques et sédatifs tout au long de l'intervention et dans les premières heures de la période postopératoire.

La dexmédétomidine exerce correctement son mécanisme d'action dans les récepteurs alpha-2 pré et post synaptiques le long de la corne dorsale de la moelle épinière, diminuant la libération de neurotransmetteurs et donc la transmission pulsatile des impulsions. D'autre part, lorsqu'il est administré en perfusion IV, cet agoniste alpha a montré la capacité d'atteindre des niveaux de sédation légers, facilement inversés par un stimulus verbal ou tactile. En agissant au niveau des points présynaptiques du locus coeruleus, l'effet de l'analgésie trans et postopératoire peut également être observé de manière cohérente. En raison de ces caractéristiques, les bénéfices de la dexmédétomidine intraveineuse ont été récemment testés sur la durée et la qualité de la rachianesthésie avec des anesthésiques locaux, en étant administrée en bolus puis en perfusion d'entretien à des doses variables par kilogramme.

Cette alternative thérapeutique a été appliquée lors de plusieurs types de chirurgies sous-ombilicales, telles que la varicocélectomie, l'hernioplastie, l'orchidectomie et les interventions des membres inférieurs, sans risque de provoquer des nausées, des vomissements, des maux de tête ou des frissons. L'utilisation de cet adjuvant permet un blocage nerveux plus durable, ainsi qu'un temps d'analgésie postopératoire plus long, ce qui permet de réduire la consommation de sédatifs et d'opioïdes depuis le début de l'intervention jusqu'aux premières 24 heures suivantes. Enfin, les effets indésirables qui ont été rapportés dans certaines populations lors de la prise de ce médicament (hypotension et bradycardie), apparaissent peu fréquemment et peuvent être facilement inversés avec l'utilisation de médicaments hémodynamiques courants sur ordonnance (atropine, éphédrine).

Cependant, il est courant d'observer des réponses thérapeutiques différentes après l'administration de médicaments au cours de la pratique clinique quotidienne, qui peuvent souvent être attribuées à des différences interindividuelles dans la pharmacocinétique des médicaments, liées à la race, à l'ethnicité et aux habitudes sociales, qui peuvent développer des variations enzymatiques ou des polymorphismes génétiques. Actuellement, il existe de nombreuses références bibliographiques qui appuient les théories qui décrivent ponctuellement ces changements de réponses pharmacologiques entre les groupes ethniques, c'est pourquoi il y a un besoin constant de tester l'efficacité et la sécurité de certains médicaments, pour améliorer la sécurité des patients et les résultats cliniques dans tous les domaines médicaux.

Dans ce cas, l'objectif de notre essai est d'évaluer la réponse clinique au schéma thérapeutique à base de dexmédétomidine intraveineuse ajoutée à la rachianesthésie. Nous attendons de déterminer si ce médicament peut et doit être considéré régulièrement comme adjuvant pour prolonger la durée et améliorer les conditions anesthésiques et anesthésiques du blocage neuraxial par bupivacaïne intrathécale en chirurgie orthopédique du membre inférieur.