Intervention communautaire d'éducation, de navigation et de soutien pour les vétérans militaires (CENS)

Les États-Unis restent dans une crise de santé publique impliquant la morbidité et la mortalité liées aux opioïdes,1 et les vétérans militaires ont été touchés de manière disproportionnée. Parmi les anciens combattants qui utilisent les hôpitaux VA, la prévalence des décès par OD dus aux opioïdes non synthétiques a à peu près doublé entre 2001 et 2009, et les décès parmi cette population ont continué d'augmenter de façon spectaculaire, montrant une augmentation de 65% de 2010 à 2016 seulement. Cette tendance est fondée sur des taux élevés d'utilisation simultanée d'opioïdes sur ordonnance (OP) et de benzodiazépines, mais les transitions des OP vers l'héroïne9 ont récemment été un moteur de la mortalité due à la DAL et des taux d'infection par le VIH et le VHC disproportionnellement élevés chez les anciens combattants.1 De plus, une grande partie des connaissances scientifiques sur les risques pour la santé des anciens combattants qui utilisent des opioïdes (VWUO) provient d'échantillons de VA, qui représentent moins de la moitié de tous les anciens combattants. Les anciens combattants qui n'ont pas accès à l'AV ou qui choisissent de ne pas l'utiliser comptent bon nombre des personnes les plus défavorisées sur le plan historique et les plus exposées au risque de préjudice lié aux opioïdes. Les taux de congés «autres qu'honorables» pour le personnel en service actif ayant des problèmes de consommation d'alcool ou de substances ont augmenté, les excluant des soins VA et entraînant une sous-estimation des méfaits liés aux opioïdes parmi la population plus large des anciens combattants. Par exemple, la prévalence de l'infection par le VHC causée principalement par l'utilisation de drogues injectables a été estimée à 11-18 % chez les anciens combattants qui utilisent l'AV, mais jusqu'à 45 % parmi la population importante d'anciens combattants sans abri, dont la plupart ne le font pas. Indépendamment du statut des prestations, de nombreux anciens combattants souffrant de troubles liés à la consommation de substances et d'alcool évitent le traitement de la toxicomanie, les soins de santé et les services sociaux assistés, tels que la thérapie agoniste des opioïdes, l'aide au logement et à l'emploi, les programmes de service de seringues, le traitement de la santé mentale et le dépistage du VIH/VHC et traitement. L'isolement social et un sentiment d'aliénation de la société civile ont longtemps représenté des obstacles importants au travail avec les populations d'anciens combattants et soulignent la nécessité d'interventions ciblées et sensibles à la culture qui atteignent les anciens combattants à risque dans les milieux communautaires.

Cette application propose de répondre à ce besoin en évaluant une intervention communautaire par les pairs pour les anciens combattants souffrant de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes qui vise à réduire les comportements à risque de surdose liée aux opioïdes et d'infection par le VIH/VHC. L'utilisation de la sensibilisation par les pairs est conçue pour atteindre les sous-populations d'anciens combattants en situation d'itinérance, de problèmes de santé mentale et d'obstacles importants à l'accès aux soins de santé. Plus précisément, l'intervention à évaluer surmontera les obstacles aux trois différents niveaux qui sous-tendent la théorie de l'influence triadique. Les obstacles au niveau intrapersonnel pour les anciens combattants comprennent les problèmes de santé mentale (y compris le SSPT, la dépression, les idées suicidaires), la douleur chronique, la faible auto-efficacité pour le changement de comportement et la participation aux services, les priorités concurrentes liées à la pauvreté et à l'itinérance, et la méfiance à l'égard des systèmes médicaux. Les obstacles au niveau social/interpersonnel comprennent l'isolement social, les craintes de stigmatisation liée au traitement (liée à la culture militaire), y compris les préoccupations concernant l'impact potentiel de la recherche d'un traitement sur la progression de carrière et les difficultés d'interaction avec les civils. Enfin, les obstacles socioculturels et structurels comprennent les menaces à la future progression de carrière représentées par un diagnostic de santé mentale ou de TOU et une éducation insuffisante pour naviguer dans des systèmes de santé complexes.

L'intervention s'appuie sur le travail de l'équipe de l'étude et son expérience dans la mise en œuvre de la prévention des surdoses par les pairs. Cette application présente un protocole d'essai contrôlé randomisé pour évaluer une intervention par les pairs de 9 mois employant des spécialistes vétérans dédiés pour fournir chacune des composantes de l'intervention - éducation, navigation dans les soins de santé/services et soutien social. Ces composants sont tous conçus pour faciliter la diminution des comportements à risque liés au VIH/VHC et à la DAL liés aux opioïdes à la fin de l'exposition de 9 mois. Les objectifs spécifiques de l'étude sont les suivants :

Objectif 1 : Évaluer l'efficacité d'une intervention communautaire d'éducation, de navigation et de soutien (CENS) dispensée par des pairs pour réduire les comportements à risque liés aux opioïdes (OD/VIH/VHC). L'équipe utilisera un échantillonnage ciblé et basé sur le lieu pour recruter un total de 300 anciens combattants souffrant de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes. Les participants seront assignés au hasard (150 chaque bras) à l'intervention CENS de 9 mois ou à un contrôle standard de naloxone plus références de 9 mois et évalués au départ et à 3, 6 et 9 mois après le départ, puis à nouveau à 15 mois après le départ pour évaluer la durabilité des effets. L'efficacité sera mesurée par le traitement et l'utilisation des services sociaux de soutien et les changements autodéclarés dans les comportements à risque liés aux opioïdes OD52 et au VIH/VHC57.

Objectif 2 : Examiner les facteurs qui interviennent (par exemple, les connaissances, l'auto-efficacité, l'auto-stigmatisation) et modèrent (par exemple, les expériences de traitement, la douleur et la gravité de l'OUD, le sexe, l'âge) l'efficacité de l'intervention.

Objectif 3 : Explorer les points de vue des participants à l'intervention et du personnel de sensibilisation par les pairs sur la mise en œuvre ainsi que les obstacles et les facilitateurs de l'efficacité de l'intervention. À l'aide d'entretiens qualitatifs approfondis avec un sous-échantillon de participants (n = 35), de prestataires de services (n = 10) et de pairs intervenants (n = 3), l'équipe évaluera les expériences des participants, la dynamique psychosociale sous-jacente à l'efficacité de l'intervention et les obstacles rencontrés. . Les résultats seront utilisés pour éclairer les futurs efforts de mise en œuvre et d'intensification.

Cette étude devrait apporter une innovation opportune et culturellement adaptée à la prévention habituelle des surdoses qui, éclairée par la théorie de l'influence triadique, cible directement les obstacles sociaux, intrapersonnels et structurels à la réduction des risques liés aux opioïdes chez les anciens combattants. Les résultats de l'étude seront d'un grand intérêt pour les organisations de soins de santé communautaires et civiques qui fournissent des services de sensibilisation à la réduction des risques de surdose et de VIH/VHC, ainsi que pour les agences engagées à améliorer l'engagement des anciens combattants en matière de soins de santé.