Impact des méthodes d'entretien de l'anesthésie sur la survie à 5 ans après la chirurgie

On estime que 234,2 millions d'interventions chirurgicales majeures sont entreprises chaque année dans le monde. La chirurgie est l'une des principales méthodes de traitement des patients atteints d'un cancer des organes solides. Et, seul avec le processus de vieillissement, de plus en plus de patients âgés subissent une intervention chirurgicale pour un cancer. Cependant, des preuves émergent que le choix des anesthésiques, c'est-à-dire des anesthésiques par inhalation ou par voie intraveineuse, peut influencer les résultats des patients âgés subissant une chirurgie du cancer.

A. Effets des anesthésiques sur la fonction immunitaire après la chirurgie

Le choix des anesthésiques généraux pourrait influencer la fonction immunitaire humaine après la chirurgie. Une équipe multicentrique internationale a étudié les effets de l'anesthésie paravertébrale au propofol par rapport à l'anesthésie au sévoflurane-opioïde sur la fonction immunitaire chez les patientes après une chirurgie du cancer du sein. Dans un essai contrôlé randomisé de petite taille (n = 32) publié en 2010, les concentrations sériques postopératoires d'interleukine (IL)-1 (cytokine protumorigène) et de métalloprotéinases matricielles (MMP)-3/9 (associées à l'invasion des cellules cancéreuses et aux métastases) étaient significativement plus faibles (P = 0,003 et 0,011, respectivement), alors que celle de l'IL-10 (cytokines antitumorigènes) était significativement plus élevée dans le groupe propofol que dans le groupe sévoflurane (P = 0,001). Dans un autre essai contrôlé randomisé de petite taille (n = 10) publié en 2014, le sérum obtenu à partir de patients ayant reçu une anesthésie au propofol a entraîné une plus grande cytotoxicité des cellules tueuses naturelles (NK) du donneur humain in vitro par rapport au sérum de ceux qui ont reçu une anesthésie au sévoflurane. Dans un récent essai contrôlé randomisé de petite taille (n = 28), les niveaux d'infiltration de cellules auxiliaires NK et T dans les tissus cancéreux du sein étaient significativement plus élevés chez les patients recevant une anesthésie au propofol que chez ceux recevant une anesthésie au sévoflurane (P = 0,015 et 0,03, respectivement) .

Des résultats similaires ont été rapportés chez des patients atteints d'autres tumeurs malignes. Dans un petit essai contrôlé randomisé, 30 patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules ont reçu au hasard une anesthésie au propofol ou à l'isoflurane. Les résultats ont montré que le pourcentage de groupe de différenciation (CD) 4 + CD28 + (P <0, 0001) et le rapport interféron-gamma: interleukine-4 (P = 0, 001) ont tous augmenté de manière significative avec le propofol mais aucun changement avec l'anesthésie à l'isoflurane ; indiquant que le propofol favorise l'activation et la différenciation des cellules T auxiliaires périphériques. Dans un autre essai contrôlé randomisé, 60 patients subissant une chirurgie pour un cancer de la langue ont reçu au hasard une anesthésie totale au propofol, mixte (induction au propofol et entretien au sévoflurane) ou une anesthésie totale au sévoflurane. Les résultats ont montré que les pourcentages de cellules CD3+, CD3+CD4+ et NK et le rapport CD4+/CD8+ étaient significativement diminués dans les deux groupes sévoflurane, mais pas dans le groupe propofol total ; suggérant que le propofol a moins d'effets sur la réponse immunitaire cellulaire que le sévoflurane. Il existe également des études qui ont rapporté des résultats neutres.

Les études ci-dessus suggèrent que, par rapport à l'anesthésie par inhalation, l'anesthésie intraveineuse au propofol peut avoir des effets favorables sur la fonction immunitaire chez les patients après une chirurgie du cancer. Cependant, des précautions doivent être prises lors de l'explication de ces résultats : (1) la taille des échantillons des études disponibles était petite ; (2) la relation entre les modifications postopératoires de la fonction immunitaire et les résultats à long terme reste incertaine.

B. Effets des anesthésiques sur le caractère invasif de la tumeur maligne

Les effets des anesthésiques sur le caractère invasif des cellules tumorales ont été principalement testés dans les études expérimentales, c'est-à-dire que les cellules tumorales ont été incubées avec des anesthésiques dans l'environnement in vitro. Dans cet aspect, le propofol montre des effets quelque peu favorables. Les résultats de Miao et al. ont montré que la stimulation par le propofol diminuait l'expression des MMP-2 et -9 et diminuait par la suite l'activité invasive des cellules cancéreuses du côlon humain, peut-être via la régulation à la baisse de la kinase 1/2 régulée par le signal extracellulaire (ERK1/2) médiée par le gamma-aminobutyrique récepteur acide (GABA)-A. L'étude de Wang et al. ont rapporté que le propofol inhibait l'invasion et les métastases et augmentait l'apoptose induite par le paclitaxel des cellules cancéreuses de l'ovaire, peut-être en supprimant l'expression de Slug. Ecimovic et al. ont également signalé que le propofol réduisait la migration dans les cellules cancéreuses du sein positives et négatives pour les récepteurs aux œstrogènes, peut-être en supprimant l'expression du gène de transformation des cellules neuroépithéliales 1 (NET1).

Les effets rapportés de divers anesthésiques par inhalation sont contradictoires. Huang et al. ont comparé les effets du propofol et de l'isoflurane sur les cellules cancéreuses de la prostate. Les résultats ont montré que le propofol, à une concentration cliniquement pertinente, inhibait l'activation du facteur inductible par l'hypoxie (HIF)-1 alpha et réduisait partiellement les activités malignes des cellules cancéreuses ; tandis que l'isoflurane augmentait l'expression de HIF-1 alpha et augmentait la probabilité de prolifération et de migration. L'étude de Benaonana et al. ont rapporté des résultats similaires, c'est-à-dire que l'isoflurane a régulé à la hausse l'expression des HIF et augmenté la croissance et le potentiel malin des cellules cancéreuses rénales. En revanche, le sévoflurane et le desflurane ont des effets opposés. Plusieurs études ont montré que le sévoflurane inhibait la prolifération et la migration et induisait l'apoptose des cellules cancéreuses du poumon. Muller-Edenborn et al. ont également signalé que les anesthésiques volatils (sévoflurane et desflurane) réduisaient l'invasion des cellules cancéreuses colorectales grâce à la régulation à la baisse de la métalloprotéinase-9 matricielle.

Jusqu'à présent, la signification clinique des anesthésiques sur le caractère invasif des tumeurs malignes fait encore défaut.

C. Effet des anesthésiques sur les résultats à long terme après une chirurgie du cancer

Les études sur cet aspect sont très limitées. Dans l'étude d'Enlund et al., 2838 patients ayant subi une chirurgie du cancer du sein ou du cancer colorectal ont été analysés rétrospectivement, parmi eux 1935 ont reçu une anesthésie au sévoflurane et 903 une anesthésie au propofol. Les taux de survie à 1 an et à 5 ans étaient plus élevés chez les patients anesthésiés au propofol que chez ceux anesthésiés au sévoflurane (les différences de taux de survie globale étaient de 4,7 %, P = 0,004 et 5,6 %, P < 0,001, respectivement). Cependant, les différences n'étaient pas statistiquement significatives après ajustement des facteurs de confusion. Dans une étude récente, Wigmore et al. ont étudié rétrospectivement 11 395 patients après une chirurgie du cancer. Après les exclusions et l'appariement de la propension, 2 607 patients sont restés dans chacun des groupes d'anesthésie par inhalation ou d'anesthésie intraveineuse totale. Les résultats ont montré qu'après une durée médiane de suivi de 2,66 ans (intervalle de confiance à 95 % 2,62-2,69), l'anesthésie par inhalation volatile était associée à un risque plus élevé de décès après les deux tests univariés (risque relatif 1,59, intervalle de confiance à 95 % 1,30-1,95) et analyse multivariée (risque relatif 1,46, intervalle de confiance à 95 % 1,29-1,66).

Cependant, dans cet aspect, les résultats de suivi à long terme des essais contrôlés randomisés font encore défaut. Des études prospectives explorant l'effet du choix de l'anesthésique sur la survie à long terme des patients opérés d'un cancer sont nécessaires de toute urgence.