Impacto dos métodos de manutenção da anestesia na sobrevida de 5 anos após a cirurgia

Estima-se que 234,2 milhões de procedimentos cirúrgicos de grande porte sejam realizados anualmente em todo o mundo. A cirurgia é um dos principais métodos de tratamento para pacientes com câncer de órgãos sólidos. E, sozinho com o processo de envelhecimento, cada vez mais pacientes idosos se submetem à cirurgia de câncer. No entanto, surgem evidências de que a escolha dos anestésicos, ou seja, anestésicos inalatórios ou intravenosos, pode influenciar o resultado de pacientes idosos submetidos a cirurgia oncológica.

A. Efeitos dos anestésicos na função imunológica após a cirurgia

A escolha dos anestésicos gerais pode influenciar a função imunológica humana após a cirurgia. Uma equipe multicêntrica internacional investigou os efeitos da anestesia com propofol-paravertebral versus anestesia com sevoflurano-opioide na função imunológica em pacientes após cirurgia de câncer de mama. Em um pequeno tamanho de amostra (n = 32) randomizado controlado publicado em 2010, as concentrações séricas pós-operatórias de interleucina (IL)-1 (citocina protumorigênica) e metaloproteinases de matriz (MMP)-3/9 (associadas à invasão de células cancerígenas e metástase) foram significativamente menores (P = 0,003 e 0,011, respectivamente), enquanto a de IL-10 (citocinas antitumorigênicas) foi significativamente maior no grupo propofol do que no grupo sevoflurano (P = 0,001). Em outro pequeno estudo controlado randomizado (n = 10) publicado em 2014, o soro obtido de pacientes que receberam anestesia com propofol levou a uma maior citotoxicidade in vitro de células assassinas naturais (NK) de doadores humanos quando comparado ao soro daqueles que receberam anestesia com sevoflurano. Em um estudo randomizado controlado recente com tamanho de amostra pequeno (n = 28), os níveis de infiltração de células NK e T auxiliares no tecido do câncer de mama foram significativamente maiores em pacientes que receberam anestesia com propofol do que naqueles que receberam anestesia com sevoflurano (P = 0,015 e 0,03, respectivamente) .

Achados semelhantes foram relatados em pacientes com outros tumores malignos. Em um pequeno estudo controlado randomizado, 30 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas receberam aleatoriamente propofol ou anestesia com isoflurano. Os resultados mostraram que a porcentagem de agrupamento de diferenciação (CD)4+CD28+ (P < 0,0001) e a proporção de interferon-gama:interleucina-4 (P = 0,001) aumentaram significativamente com propofol, mas sem alteração com anestesia com isoflurano; indicando que o propofol promove ativação e diferenciação de células T auxiliares periféricas. Em outro estudo controlado randomizado, 60 pacientes submetidos a cirurgia para cirurgia de câncer de língua receberam aleatoriamente propofol total, anestesia mista (indução de propofol e manutenção com sevoflurano) ou anestesia total com sevoflurano. Os resultados mostraram que as porcentagens de células CD3+, CD3+CD4+ e NK e a proporção de CD4+/CD8+ diminuíram significativamente nos dois grupos de sevoflurano, mas não no grupo de propofol total; sugerindo que o propofol tem menos efeitos sobre a resposta imune celular do que o sevoflurano. Há também estudos que relataram resultados neutros.

Os estudos acima sugerem que, quando comparada com a anestesia inalatória, a anestesia intravenosa com propofol pode ter efeitos favoráveis ​​na função imunológica em pacientes após cirurgia oncológica. No entanto, deve-se ter cuidado ao explicar esses resultados: (1) os tamanhos das amostras dos estudos disponíveis eram pequenos; (2) a relação entre as alterações da função imunológica pós-operatória e os resultados a longo prazo permanece incerta.

B. Efeitos dos anestésicos na capacidade de invasão do tumor maligno

Os efeitos dos anestésicos na capacidade de invasão das células tumorais foram testados principalmente em estudos experimentais, ou seja, as células tumorais foram incubadas com anestésicos no ambiente in vitro. Nesse aspecto, o propofol apresenta efeitos um tanto favoráveis. Os resultados de Miao et al. mostraram que a estimulação com propofol diminuiu a expressão de MMP-2 e -9 e, subsequentemente, diminuiu a atividade invasiva de células de câncer de cólon humano, possivelmente via regulação negativa da quinase 1/2 regulada por sinal extracelular (ERK1/2) mediada por meio do receptor gama-aminobutírico ácido (GABA)-A. O estudo de Wang et al. relataram que o propofol inibiu a invasão e a metástase e aumentou a apoptose induzida por paclitaxel de células de câncer de ovário, possivelmente por supressão da expressão de Slug. Ecimovic et al. também relataram que o propofol reduziu a migração em células de câncer de mama positivas e negativas para receptores de estrogênio, possivelmente por supressão da expressão do Gene 1 Transformador de Células Neuroepiteliais (NET1).

Os efeitos relatados de vários anestésicos inalatórios são conflitantes. Huang e outros. compararam os efeitos de propofol e isoflurano em células de câncer de próstata. Os resultados mostraram que o propofol, em concentração clinicamente relevante, inibiu a ativação do fator induzível por hipóxia (HIF)-1 alfa e reduziu parcialmente as atividades malignas das células cancerígenas; enquanto o isoflurano aumentou a expressão de HIF-1 alfa e aumentou a probabilidade de proliferação e migração. O estudo de Benaonana et al. relataram resultados semelhantes, ou seja, o isoflurano regulou positivamente a expressão de HIFs e aumentou o crescimento e o potencial maligno de células cancerígenas renais. Por outro lado, sevoflurano e desflurano apresentam efeitos opostos. Vários estudos descobriram que o sevoflurano inibiu a proliferação e migração e induziu a apoptose de células de câncer de pulmão. Müller-Edenborn et al. também relataram que os anestésicos voláteis (sevoflurano e desflurano) reduziram a invasão de células de câncer colorretal por meio da regulação negativa da metaloproteinase-9 da matriz.

Até agora, o significado clínico dos anestésicos na capacidade de invasão de tumores malignos ainda é inexistente.

C. Efeito dos anestésicos no resultado a longo prazo após cirurgia oncológica

Os estudos neste aspecto são muito limitados. No estudo de Enlund et al., 2.838 pacientes submetidos à cirurgia de câncer de mama ou câncer colorretal foram analisados ​​retrospectivamente, entre eles 1.935 receberam anestesia com sevoflurano e 903 anestesia com propofol. As taxas de sobrevida de 1 e 5 anos foram maiores em pacientes anestesiados com propofol do que nos anestesiados com sevoflurano (as diferenças na taxa de sobrevida global foram de 4,7%, P = 0,004 e 5,6%, P < 0,001, respectivamente). No entanto, as diferenças não foram estatisticamente significativas após o ajuste para fatores de confusão. Em um estudo recente, Wigmore et al. investigaram retrospectivamente 11.395 pacientes após cirurgia oncológica. Após exclusões e correspondência de propensão, 2.607 pacientes permaneceram em cada um dos grupos de anestesia inalatória ou de anestesia intravenosa total. Os resultados mostraram que, após uma duração média de acompanhamento de 2,66 anos (intervalo de confiança de 95% 2,62-2,69), a anestesia inalatória volátil foi associada a um maior risco de morte após ambas univariadas (razão de risco 1,59, intervalo de confiança de 95% 1,30-1,95) e análise multivariada (hazard ratio 1,46, intervalo de confiança de 95% 1,29-1,66).

No entanto, nesse aspecto, ainda faltam resultados de acompanhamento de longo prazo de ensaios clínicos randomizados. Estudos prospectivos explorando o efeito da escolha do anestésico na sobrevida a longo prazo em pacientes de cirurgia oncológica são urgentemente necessários.