Effekten av anestesivedlikeholdsmetoder på 5-års overlevelse etter operasjon

Det er anslått at 234,2 millioner større kirurgiske prosedyrer utføres hvert år over hele verden. Kirurgi er en av de viktigste behandlingsmetodene for pasienter med solid organkreft. Og alene med aldringsprosessen blir flere og flere eldre pasienter operert for kreft. Imidlertid viser det seg at valg av anestetika, det vil si enten inhalasjons- eller intravenøse anestetika, kan påvirke resultatet til eldre pasienter som gjennomgår kreftoperasjoner.

A. Effekter av anestetika på immunfunksjon etter operasjon

Valget av generell anestesi kan påvirke menneskets immunfunksjon etter operasjonen. Et internasjonalt multisenterteam undersøkte effekten av propofol-paravertebral anestesi vs sevofluran-opioid-anestesi på immunfunksjonen hos pasienter etter brystkreftkirurgi. I en liten prøvestørrelse (n = 32) randomisert kontrollert spor publisert i 2010, postoperative serumkonsentrasjoner av interleukin (IL)-1 (protumorigent cytokin) og matrisemetalloproteinaser (MMP)-3/9 (assosiert med kreftcelleinvasjon og metastase) var signifikant lavere (P = 0,003 og 0,011, henholdsvis), mens den for IL-10 (antitumorigeniske cytokiner) var signifikant høyere i propofolgruppen enn i sevoflurangruppen (P = 0,001). I en annen liten prøvestørrelse (n = 10) randomisert kontrollert spor publisert i 2014, førte serum hentet fra pasienter som fikk propofolbedøvelse til større human donor naturlig drepercelle (NK) cytotoksisitet in vitro sammenlignet med serum fra de som fikk sevoflurananestesi. I en nylig randomisert kontrollert studie med liten prøvestørrelse (n = 28), var nivåene av NK- og T-hjelpercelleinfiltrasjon i brystkreftvev signifikant høyere hos pasienter som fikk propofolbedøvelse enn de som fikk sevofluranbedøvelse (henholdsvis P = 0,015 og 0,03) .

Lignende funn ble rapportert hos pasienter med andre ondartede svulster. I en liten randomisert kontrollert studie fikk 30 pasienter med ikke-småcellet lungekreft tilfeldig enten propofol eller isofluranbedøvelse. Resultatene viste at cluster of differentiation (CD)4+CD28+ prosentandel (P < 0,0001) og forholdet mellom interferon-gamma:interleukin-4 (P = 0,001) alle økte signifikant med propofol, men ingen endring med isoflurananestesi; som indikerer at propofol fremmer aktivering og differensiering av perifere T-hjelperceller. I en annen randomisert kontrollert studie fikk 60 pasienter som gjennomgikk kirurgi for tungekreft tilfeldig total propofol, blandet (propofol induksjon og vedlikehold av sevofluran) anestesi eller total sevofluran anestesi. Resultatene viste at prosentandelen av CD3+-, CD3+CD4+- og NK-celler og forholdet mellom CD4+/CD8+ ble signifikant redusert i de to sevoflurangruppene, men ikke i den totale propofolgruppen; antyder at propofol har mindre effekt på cellulær immunrespons enn sevofluran. Det er også studier som rapporterte nøytrale resultater.

Studiene ovenfor antyder at, sammenlignet med inhalasjonsanestesi, kan propofol intravenøs anestesi ha gunstige effekter på immunfunksjonen hos pasienter etter kreftkirurgi. Imidlertid må man være forsiktig når man forklarer disse resultatene: (1) utvalgsstørrelsene til de tilgjengelige studiene var små; (2) forholdet mellom postoperative endringer i immunfunksjonen og langsiktige utfall er fortsatt uklart.

B. Effekter av anestetika på invasivitet av ondartet svulst

Effektene av anestetika på invasivitet av tumorceller ble hovedsakelig testet i de eksperimentelle studiene, dvs. tumorceller ble inkubert med anestetika i in vitro-miljøet. I dette aspektet viser propofol noe gunstige effekter. Resultatene til Miao et al. viste at propofol-stimulering reduserte uttrykket av MMP-2 og -9 og deretter reduserte den invasive aktiviteten til humane tykktarmskreftceller, muligens via ekstracellulær signalregulert kinase 1/2 (ERK1/2) nedregulering mediert gjennom gamma-aminosmørsyre syre (GABA)-A-reseptor. Studien til Wang et al. rapporterte at propofol hemmet invasjon og metastase, og forbedret paklitaksel-indusert apoptose av eggstokkreftceller, muligens ved å undertrykke Slug-uttrykket. Ecimovic et al. rapporterte også at propofol reduserte migrasjon i både østrogenreseptor-positive og -negative brystkreftceller, muligens ved å undertrykke uttrykket Neuroepithelial Cell Transforming Gene 1 (NET1).

De rapporterte effektene av ulike inhalasjonsanestetika er motstridende. Huang et al. sammenlignet effekten av propofol og isofluran på prostatakreftceller. Resultatene viste at propofol, ved klinisk relevant konsentrasjon, hemmet aktiveringen av hypoksi-induserbar faktor (HIF)-1 alfa, og delvis reduserte kreftcellers maligne aktiviteter; mens isofluran økte HIF-1 alfa-ekspresjonen og økte sannsynligheten for spredning og migrasjon. Studien til Benaonana et al. rapporterte lignende resultater, dvs. isofluran oppregulerte uttrykket av HIF-er, og økte veksten og ondartet potensiale til nyrekreftceller. På den annen side viser sevofluran og desfluran motsatte effekter. Flere studier fant at sevofluran hemmet spredning og migrasjon, og induserte apoptose av lungekreftceller. Müller-Edenborn et al. rapporterte også at flyktige anestetika (sevofluran og desfluran) reduserte invasjonen av kolorektale kreftceller gjennom nedregulering av matrisemetalloproteinase-9.

Så langt mangler den kliniske betydningen av anestetika på invasiviteten til ondartede svulster fortsatt.

C. Effekt av anestetika på langsiktig resultat etter kreftkirurgi

Studier på dette aspektet er svært begrensede. I studien til Enlund et al. ble 2838 pasienter som gjennomgikk brystkreft eller kolorektal kreftoperasjoner retrospektivt analysert, blant dem fikk 1935 sevofluranbedøvelse og 903 propofolbedøvelser. 1-års og 5-års overlevelsesraten var høyere hos propofolbedøvede pasienter enn hos sevofluranbedøvede (forskjeller i total overlevelse var henholdsvis 4,7 %, P = 0,004 og 5,6 %, P < 0,001). Forskjellene var imidlertid ikke statistisk signifikante etter justering for forstyrrende faktorer. I en fersk studie har Wigmore et al. retrospektivt undersøkt 11 395 pasienter etter kreftkirurgi. Etter ekskluderinger og tilbøyelighetsmatching forble 2 607 pasienter i hver av inhalasjonsanestesigruppen eller total intravenøs anestesigruppe. Resultatene viste at etter en median oppfølgingsvarighet på 2,66 år (95 % konfidensintervall 2,62-2,69), flyktig inhalasjonsanestesi var assosiert med høyere risiko for død etter begge univariate (hazard ratio 1,59, 95 % konfidensintervall 1,30-1,95) og multivariabel analyse (hazard ratio 1,46, 95 % konfidensintervall 1,29-1,66).

I dette aspektet mangler imidlertid fortsatt langsiktige oppfølgingsresultater av randomiserte kontrollerte studier. Prospektive studier som undersøker effekten av valg av anestesimiddel på langtidsoverlevelse hos kreftopererte pasienter er påtrengende.