Влияние методов поддерживающей анестезии на 5-летнюю выживаемость после операции

По оценкам, ежегодно во всем мире проводится 234,2 миллиона крупных хирургических вмешательств. Хирургия является одним из основных методов лечения больных раком солидных органов. И, наравне с процессом старения, все больше и больше пожилых пациентов подвергаются хирургическому вмешательству по поводу рака. Однако появляются доказательства того, что выбор анестетика, то есть ингаляционного или внутривенного анестетика, может влиять на исходы у пожилых пациентов, перенесших онкологическое хирургическое вмешательство.

A. Влияние анестетиков на иммунную функцию после операции

Выбор общих анестетиков может повлиять на иммунную функцию человека после операции. Международная многоцентровая группа исследовала влияние пропофол-паравертебральной анестезии по сравнению с севофлураном-опиоидной анестезией на иммунную функцию у пациентов после операции по поводу рака молочной железы. В рандомизированном контролируемом исследовании небольшого размера выборки (n = 32), опубликованном в 2010 г., послеоперационные концентрации в сыворотке интерлейкина (ИЛ)-1 (протуморогенный цитокин) и матриксных металлопротеиназ (ММП)-3/9 (связанных с инвазией раковых клеток и метастазированием) были значительно ниже (P = 0,003 и 0,011 соответственно), тогда как уровень IL-10 (противоопухолевые цитокины) был значительно выше в группе пропофола, чем в группе севофлурана (P = 0,001). В другом рандомизированном контролируемом исследовании с небольшим размером выборки (n = 10), опубликованном в 2014 году, сыворотка, полученная от пациентов, подвергшихся анестезии пропофолом, привела к большей цитотоксичности человеческих донорских естественных киллеров (NK) in vitro по сравнению с сывороткой тех, кто получил анестезию севофлураном. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании с небольшим размером выборки (n = 28) уровни инфильтрации NK- и Т-хелперных клеток в ткани рака молочной железы были значительно выше у пациентов, получавших анестезию пропофолом, чем у пациентов, получавших анестезию севофлураном (P = 0,015 и 0,03 соответственно). .

Аналогичные результаты были зарегистрированы у пациентов с другими злокачественными опухолями. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании 30 пациентов с немелкоклеточным раком легкого в случайном порядке получали анестезию пропофолом или изофлураном. Результаты показали, что процент кластера дифференцировки (CD)4+CD28+ (P <0,0001) и соотношение интерферон-гамма:интерлейкин-4 (P = 0,001) значительно увеличились при анестезии пропофолом, но не изменились при анестезии изофлураном; что указывает на то, что пропофол способствует активации и дифференцировке периферических Т-хелперов. В другом рандомизированном контролируемом исследовании 60 пациентов, перенесших операцию по поводу рака языка, случайным образом получали тотальную анестезию пропофолом, смешанную (индукционная пропофолом и поддерживающая севофлураном) анестезию или общую анестезию севофлураном. Результаты показали, что процент CD3+, CD3+CD4+ и NK-клеток и соотношение CD4+/CD8+ были значительно снижены в двух группах севофлурана, но не в группе общего пропофола; предполагая, что пропофол оказывает меньшее влияние на клеточный иммунный ответ, чем севофлуран. Есть также исследования, в которых сообщается о нейтральных результатах.

Вышеупомянутые исследования показывают, что по сравнению с ингаляционной анестезией внутривенная анестезия пропофолом может оказывать благоприятное влияние на иммунную функцию у пациентов после операции по поводу рака. Однако следует соблюдать осторожность при объяснении этих результатов: (1) размеры выборки доступных исследований были небольшими; (2) связь между послеоперационными изменениями иммунной функции и отдаленными результатами остается неясной.

B. Влияние анестетиков на инвазивность злокачественной опухоли

Влияние анестетиков на инвазивность опухолевых клеток в основном проверяли в экспериментальных исследованиях, т. е. опухолевые клетки инкубировали с анестетиками в среде in vitro. В этом аспекте пропофол демонстрирует несколько благоприятные эффекты. Результаты Miao et al. показали, что стимуляция пропофолом снижала экспрессию MMP-2 и -9 и впоследствии снижала инвазивную активность клеток рака толстой кишки человека, возможно, за счет подавления киназы 1/2, регулируемой внеклеточным сигналом (ERK1/2), опосредованной через гамма-аминомасляную кислоту. кислотный (ГАМК)-А рецептор. Исследование Wang et al. сообщили, что пропофол ингибирует инвазию и метастазирование, а также усиливает индуцированный паклитакселом апоптоз клеток рака яичников, возможно, путем подавления экспрессии Slug. Экимович и др. также сообщалось, что пропофол снижает миграцию как положительных, так и отрицательных по рецептору эстрогена клеток рака молочной железы, возможно, путем подавления экспрессии гена 1, трансформирующего нейроэпителиальные клетки (NET1).

Сообщаемые эффекты различных ингаляционных анестетиков противоречивы. Хуанг и др. сравнили влияние пропофола и изофлурана на клетки рака предстательной железы. Результаты показали, что пропофол в клинически значимой концентрации ингибировал активацию фактора, индуцируемого гипоксией (HIF)-1 альфа, и частично снижал злокачественную активность раковых клеток; тогда как изофлуран повышал экспрессию HIF-1 альфа и увеличивал вероятность пролиферации и миграции. Исследование Бенаонаны и соавт. сообщили об аналогичных результатах, т. е. изофлуран повышал экспрессию HIF и увеличивал рост и злокачественный потенциал клеток рака почки. С другой стороны, севофлуран и десфлуран показывают противоположные эффекты. Многочисленные исследования показали, что севофлуран ингибирует пролиферацию и миграцию, а также индуцирует апоптоз клеток рака легких. Мюллер-Эденборн и др. также сообщили, что летучие анестетики (севофлуран и десфлуран) снижают инвазию клеток колоректального рака за счет подавления матриксной металлопротеиназы-9.

До сих пор отсутствует клиническое значение анестетиков на инвазивность злокачественных опухолей.

C. Влияние анестетиков на отдаленные результаты после операции по поводу рака

Исследования в этом аспекте очень ограничены. В исследовании Enlund et al. ретроспективно проанализировано 2838 пациентов, перенесших операцию по поводу рака молочной железы или колоректального рака, из них 1935 получали анестезию севофлураном и 903 анестезию пропофолом. Годичная и 5-летняя выживаемость были выше у пациентов, получавших пропофоловую анестезию, чем у больных, получавших севофлуран (различия в общей выживаемости составили 4,7%, р = 0,004 и 5,6%, р < 0,001 соответственно). Однако различия не были статистически значимыми после поправки на искажающие факторы. В недавнем исследовании Wigmore et al. ретроспективно исследовали 11 395 пациентов после операции по поводу рака. После исключения и сопоставления склонности 2607 пациентов остались в каждой группе ингаляционной анестезии или общей внутривенной анестезии. Результаты показали, что после средней продолжительности наблюдения 2,66 года (95% доверительный интервал 2,62–2,69) летучие ингаляционные анестезии были связаны с более высоким риском смерти после обоих однофакторных (отношение рисков 1,59, 95% доверительный интервал 1,30-1,95) и многопараметрический анализ (отношение рисков 1,46, 95% доверительный интервал 1,29-1,66).

Однако в этом аспекте по-прежнему отсутствуют долгосрочные результаты рандомизированных контролируемых исследований. Крайне необходимы проспективные исследования, изучающие влияние выбора анестетика на долгосрочную выживаемость онкологических больных.