Trachéotomie percutanée

Introduction:

La trachéotomie est l'une des procédures les plus couramment utilisées dans l'unité de soins intensifs (USI). Depuis 1985, la trachéotomie percutanée (PT) a été largement acceptée comme méthode de création d'une voie aérienne chirurgicale, et de nouvelles techniques de PT ont été développées. En outre, la technique pourrait être réalisée au chevet du patient, conduisant à une nouvelle façon de visualiser l'accès chirurgical aux voies respiratoires chez le patient gravement malade.

En 1985, Ciaglia a décrit la trachéotomie dilatationnelle percutanée (PDT). Cinq ans plus tard, Griggs a introduit la trachéotomie à l'aide d'une pince dilatatrice à fil-guide (GWDF). Avec cette technique, le trachéostome est ouvert à l'aide d'une pince à pointe émoussée préalablement avancée sur le guide métallique dans la lumière trachéale. En 1998, la technique classique de Ciaglia a été modifiée en utilisant un seul dilatateur par rapport à la technique originale, cette modification offrait l'avantage que la stomie est produite par une seule dilatation, évitant ainsi la nécessité de dilatations successives.

La PDT annonce de nombreuses complications péri-procédurales telles que saignement, difficulté à placer le tube, faux passage, lésion de la paroi trachéale postérieure, pneumothorax, pneumomédiastin et emphysème sous-cutané. En vue de prévenir les complications graves, la fibro-bronchoscopie est la méthode de sécurité la plus utilisée, bien que son application en tant que technique coadjuvante de routine fasse l'objet de controverses, car le guide endoscopique produit une élévation de la pression des voies respiratoires, une hypoventilation et une augmentation de la pression intracrânienne. pression; une situation qui contre-indique son utilisation chez certains patients. De plus, la bronchoscopie augmente le coût de la procédure. La capnographie est utile pour confirmer l'emplacement intratrachéal de l'aiguille au moment de la ponction. L'inconvénient de la capnographie est le manque de visualisation directe de la position précise de l'aiguille et du guide métallique dans la trachée. L'échographie est une procédure non invasive et peut être utile pour localiser les structures vasculaires aberrantes.

L'un des principaux avantages de la trachéotomie percutanée est la performance au chevet du patient, éliminant ainsi les risques, les dépenses et la logistique impliqués dans la configuration de la salle d'opération généralement requise pour les trachéotomies chirurgicales ouvertes. Ainsi, la recherche d'un moyen sûr sans techniques coadjuvantes est raisonnable. Il convient de noter que de nombreuses unités de soins intensifs n'ont pas d'appareils de bronchoscopie ou d'échographie systématiquement disponibles. Le but de cette étude était de décrire une nouvelle technique de trachéotomie percutanée aveugle en toute sécurité sans outils d'assistance.

Patients et méthodes:

Les patients inscrits ont été admis au service de médecine de soins intensifs des hôpitaux universitaires d'Alexandrie entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2021. L'approbation du comité d'éthique médicale de la faculté de médecine d'Alexandrie a été obtenue. Un consentement éclairé a été recueilli auprès des proches des patients avant leur inscription à l'étude. Toutes les trachéotomies percutanées ont été réalisées électivement sur des patients intubés au chevet du patient. Les critères d'inclusion étaient les patients adultes ≥ 18 ans indiqués pour une trachéotomie. Les critères d'exclusion étaient les patients obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 45 kg/m2, une coagulopathie sévère et une anatomie inadaptée (par exemple, chirurgie cervicale antérieure, traumatisme cervical ou tumeurs).

La collecte de données sur l'inscription était l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC), la circonférence du cou et l'indication de la trachéotomie. Les patients étaient sous sédation (midazolam 1-2 mg et fentanyl 100-200 mcg), paralysés (atracurium 0,5 mg/Kg) et surveillés par capnographie traditionnelle, oxymétrie de pouls et tension artérielle non invasive. Le mode de ventilation obligatoire intermittente synchronisée (VACI) a été utilisé et le ventilateur réglé pour fournir un volume courant de 6 à 8 ml/kg, une fréquence respiratoire de 16/minute et une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) à 100 % en commençant 15 minutes avant et jusqu'à 5 minutes après l'achèvement de la procédure. Une aspiration pré-procédurale appropriée du tube endotrachéal et de la cavité buccale a été effectuée.

La technique des pinces dilatatrices à fil guide (de Grigges) a été la méthode qui a été appliquée au cours de notre travail. Positionnement correct : le cou du patient a été étendu autant que possible en plaçant une serviette roulée entre les omoplates, le cou du patient et le lit ont été maintenus en position neutre. Le site opératoire a été stérilisé avant drapage avec une solution de povidone iodée à 10 %. La lidocaïne 2 % a été utilisée comme anesthésique local avant le début de l'intervention.

Une incision cutanée transversale (1 cm) a été pratiquée à mi-chemin entre le cartilage cricoïde et l'échancrure suprasternale, c'est-à-dire en face des 2e - 3e ou 3e - 4e anneaux trachéaux. Une dissection émoussée de la graisse sous-cutanée et du tissu pré-trachéal avec une pince anti-moustique dans une direction verticale a été effectuée jusqu'à ce que les anneaux trachéaux soient palpables.

Nouvelle technique pour un accès sûr aux voies respiratoires en aveugle :

Après avoir palpé la trachée à travers l'incision, une canule 14-G sur l'aiguille a été avancée caudalement dans le perçage de la trachée et pénétrant la paroi antérieure rigide du tube endotrachéal. Le succès de l'accès aux voies respiratoires était une perte soudaine de résistance tout en protégeant la paroi trachéale postérieure par la paroi postérieure du tube endotrachéal avec la main non dominante fixant la trachée pendant le processus.

Le perçage endotrachéal de l'aiguille a été confirmé en aspirant des bulles d'air dans la seringue remplie de solution saline fixée à la canule sur l'aiguille. La position caudale de l'aiguille sera modifiée pendant le retrait progressif du tube endotrachéal pour libérer la canule sur l'aiguille de la paroi antérieure du tube endotrachéal. À ce moment, l'extrémité proximale de la canule sur l'aiguille pénétrant dans l'ETT aura changé de direction crânialement.

Le retrait complet réussi de la canule sur l'aiguille de la paroi antérieure du tube endotrachéal a été testé par une redirection caudale lisse de la canule sur l'aiguille sans aucun réavancement du tube endotrachéal. La redirection caudale de la canule sur l'aiguille est une étape obligatoire pour assurer le libre passage ultérieur du fil de guidage dans la trachée.

Lors de la libération réussie de l'extrémité proximale de la canule dirigée crânialement sur l'aiguille de l'ETT, le dégonflage du brassard ETT et la redirection caudale étaient obligatoires pour un passage libre ultérieur du fil de guidage dans la trachée. Pour éviter de blesser la paroi trachéale postérieure dénudée par la pointe de l'aiguille pointue lors de la redirection caudale, un retrait d'un mm de l'aiguille hors de la canule en plastique a été effectué pour rendre son extrémité proximale non traumatisante.

Le placement caudal correct de la canule sur l'aiguille dans la lumière trachéale a été reconfirmé en aspirant des bulles d'air dans la seringue remplie de solution saline fixée à la canule sur l'aiguille une fois de plus. L'aiguille a ensuite été retirée en laissant la canule en place. Le fil-guide en J a été inséré à travers la canule dirigée caudalement dans la trachée. La canule a ensuite été retirée.

Le reste de la procédure s'est poursuivi comme d'habitude : un dilatateur 14-G a été passé sur le guide pour commencer la formation d'une stomie dans la paroi trachéale antérieure. Le Grigges (pince dilatatrice à fil guide) a été avancé le long du fil jusqu'à ce qu'une résistance soit ressentie au niveau de la paroi trachéale antérieure. La pince a été ouverte et les tissus pré-trachéaux ont été dilatés. La pince a été retirée, réappliquée au fil de guidage et réavancée jusqu'à ce que les mâchoires soient passées à travers la paroi trachéale antérieure. L'ouverture de la pince pour dilater la paroi trachéale antérieure a été réalisée. La pince a été retirée et le tube de trachéotomie a été chargé sur le dilatateur d'introduction et passé dans la trachée à travers la stomie dilatée.

À ce stade, l'introducteur flexible et le fil de guidage ont été retirés, le brassard a été gonflé et la ventilation a été commutée de l'ETT au tube de trachéotomie. Le tube endotrachéal a été complètement retiré après une ventilation adéquate à travers le tube de trachéotomie. La ventilation a été confirmée par le volume de fin d'expiration sur le ventilateur et l'auscultation du patient. Le tube de trachéotomie a été fixé en place avec un tour de cou et une radiographie thoracique a été réalisée.

Le temps de la procédure a été enregistré avec un chronomètre numérique (deux fois ont été enregistrées : 1-Novel Technique Time (NT Time) : temps écoulé entre la ponction du tube trachéal et l'insertion du fil-guide en J dans la trachée et 2- Total Technique Time (TT Time) : temps de l'incision cutanée jusqu'à l'insertion du tube de trachéotomie). Les complications péri-procédurales ont été enregistrées. Ils comprenaient l'échec de la procédure (en mentionnant les mesures prises pour accomplir la trachéotomie), l'arrêt cardiaque, le saignement (mentionner les degrés de saignement), la désaturation transitoire inférieure à 92 %, le faux passage et la lésion de la paroi trachéale postérieure. De plus, une radiographie pulmonaire post-opératoire a été réalisée pour exclure un pneumothorax, un pneumomédiastin et un emphysème sous-cutané.

Pour des raisons de sécurité, une bronchoscopie au cours de la procédure a été réalisée chez les vingt premiers patients, pour confirmer la ponction trachéale médiane, les changements de canule par rapport aux directions de l'aiguille, l'intégrité de la paroi trachéale postérieure, le positionnement correct du guide, des dilatateurs, ainsi que du tube de trachéotomie tout en passant dans la trachée.