经皮气管切开术

介绍：

气管切开术是重症监护病房 (ICU) 中最常用的手术之一。 自 1985 年以来，经皮气管切开术 (PT) 作为一种创建手术气道的方法得到了广泛接受，并且已经开发出 PT 的新技术。 此外，该技术可以在患者床边进行，从而形成一种观察危重患者气道手术通路的新方法。

1985 年，Ciaglia 描述了经皮扩张气管切开术 (PDT)。 五年后，Griggs 引入了使用导丝扩张钳 (GWDF) 的气管切开术。 使用这种技术，使用预先在气管腔中的金属导向器上推进的钝头镊子打开气管造口。 1998 年，Ciaglia 的经典技术在原始技术的基础上使用单个扩张器进行了改进，这种改进提供了造口由单一扩张产生的优势，从而避免了连续扩张的需要。

PDT 预示着许多围手术期并发症，如出血、难以放置管、假通道、气管后壁损伤、气胸、纵隔气肿和皮下气肿。 鉴于预防严重并发症，纤维支气管镜检查是最广泛使用的安全方法，尽管其作为常规辅助技术的应用存在争议，因为内窥镜引导会导致气道压力升高、通气不足和颅内压增加压力;这种情况禁止在某些患者中使用它。 此外，支气管镜检查增加了手术成本。 二氧化碳图可用于确认穿刺时穿刺针在气管内的位置。 二氧化碳图的缺点是无法直接观察气管内针头和金属导向器的精确位置。 超声是一种无创手术，可用于定位异常血管结构。

经皮气管切开术的主要优点之一是床边性能，因此消除了开放式外科气管切开术通常需要的手术室设置所涉及的危险、费用和物流。 因此，寻找一种无需辅助技术的安全方法是合理的。 值得注意的是，许多 ICU 没有常规可用的支气管镜检查或超声检查设备。 本研究的目的是描述一种无需辅助工具即可安全盲经皮气管切开术的新技术。

患者和方法：

入选患者于 2018 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日期间入住亚历山大大学医院重症监护医学科。 获得了亚历山大医学院医学伦理委员会的批准。 在患者参加研究之前，他们的近亲获得了知情同意书。 所有经皮气管切开术均在床边对插管患者选择性地进行。 纳入标准为 ≥ 18 岁需要气管切开术的成年患者。 排除标准是体重指数 (BMI) ≥ 45 kg/m2、严重凝血障碍和不合适的解剖结构（例如，既往颈椎手术、颈椎外伤或肿瘤）的肥胖患者。

登记数据收集包括年龄、性别、体重指数 (BMI)、颈围和气管切开术指征。 患者被镇静（咪达唑仑 1-2 mg 和芬太尼 100-200 mcg）、麻痹（阿曲库铵 0.5 mg/Kg），并通过主流二氧化碳图、脉搏血氧仪和无创血压监测。 使用同步间歇指令通气 (SIMV) 模式，呼吸机设置为输送 6-8mL/kg 潮气量，呼吸频率 16/分钟，吸入氧分率 (FiO2) 100% 从前 15 分钟开始至后 5 分钟程序的完成。 从气管插管和口腔进行了适当的术前抽吸。

导丝扩张钳 (Grigges') 技术是我们工作中应用的方法。 正确体位：在肩胛骨之间放一条卷起的毛巾，尽可能地伸展患者的颈部，使患者的颈部和床保持在中立位。 手术部位在用 10% 聚维酮碘溶液铺巾前进行消毒。 在开始干预之前，使用 2% 的利多卡因作为局部麻醉剂。

在环状软骨和胸骨上切迹之间的中间做横向 (1 cm) 皮肤切口，即与第 2-3 或第 3-4 气管环相对。 用蚊钳沿垂直方向钝性分离皮下脂肪和气管前组织，直至可触及气管环。

安全盲道通路的新技术：

通过切口触诊气管后，将 14-G 插管在针头上向尾部推进进入气管，刺穿并穿透气管导管的刚性前壁。 气道通路的成功是突然失去阻力，同时通过气管导管后壁保护气管后壁，在此过程中用非惯用手固定气管。

针的气管内穿刺通过将气泡吸入连接到针上插管的充满盐水的注射器中来确认。 在逐渐抽出气管插管的过程中，尾部指向的针头位置将发生变化，以将针头上方的插管从气管插管的前壁上释放出来。 到这时，穿过 ETT 的针头上方的插管近端将改变其朝向颅骨方向。

通过在没有任何气管内插管的任何再前进的情况下，通过针上插管的平滑尾部重定向来测试插管从气管内插管的前壁成功完全撤回插管插管。 套管在针头上的尾部重定向是确保导丝随后自由进入气管的强制性步骤。

在从 ETT 成功释放头颅定向插管的近端后，ETT 套囊放气和尾部重定向对于导丝随后自由进入气管是强制性的。 为防止在尾部重定向过程中尖锐的针尖损伤裸露的气管后壁，将针头从塑料插管中抽出 1 毫米，以使其近端无创伤。

通过再次将气泡吸入连接到插管上的充满盐水的注射器中，再次确认插管在针头上的正确尾部放置到气管腔中。 然后移除针头，将插管留在原位。 J 型导丝通过尾部导向的插管插入气管。 随后移除插管。

其余程序照常进行：将 14-G 扩张器通过导丝，开始在气管前壁形成造口。 Grigges'（导丝扩张钳）沿着导丝前进，直到在气管前壁感觉到阻力。 打开镊子，扩张气管前组织。 取下钳子，重新应用到导丝上，并重新前进，直到钳口穿过气管前壁。 打开镊子以扩张气管前壁。 取下镊子，将气管切开管装在导引扩张器上，通过扩张的造口进入气管。

此时，柔性导引器和导丝被移除，套囊充气，通气从 ETT 切换到气管切开插管。 通过气管切开插管充分通气后，气管插管被完全拔除。 通过呼吸机上的呼气末容积和患者的听诊确认通气。 气管切开管用颈带固定到位，并进行了胸片检查。

使用数字秒表记录手术时间，（记录两次：1-新技术时间（NT 时间）：从气管插管穿刺到 J-导丝插入气管的时间 & 2-总技术时间（TT 时间）：时间从皮肤切口到气管切开管插入）。 记录围手术期并发症。 它们包括手术失败（提到完成气管切开术所采取的行动）、心脏骤停、出血（提到出血等级）、瞬时去饱和度低于 92%、错误通道和气管后壁损伤。 此外，进行了术后胸片以排除气胸、纵隔气肿和皮下气肿。

为了安全起见，在手术过程中对前 20 名患者进行了支气管镜检查，以确认中线气管穿刺、插管在穿刺方向上的变化、气管后壁的完整性、导丝、扩张器以及气管切开插管的正确定位，同时进入气管。