Chirurgie valvulaire aortique précoce versus stratégie d'attente vigilante dans l'insuffisance aortique asymptomatique sévère (ELEANOR)

Introduction:

La régurgitation aortique (RA) est la troisième cardiopathie valvulaire la plus fréquente dans les pays occidentaux affectant des patients plutôt jeunes, majoritairement des hommes. Le processus dégénératif de la valve aortique à trois feuillets est la principale cause de RA, suivi d'une maladie valvulaire congénitale, généralement la valve aortique bicuspide. La forte prévalence de la valve aortique bicuspide dans la population générale qui est fréquemment associée à la dilatation aortique, une autre cause importante de RA, peut expliquer la distribution inhabituelle de RA significative principalement parmi la population d'hommes dans leur 5e décennie moyenne. L'endocardite infectieuse ou rhumatismale et la dissection aortique sont des causes moins fréquentes de RA.

Une RA hémodynamiquement significative entraîne une surcharge volumique et pressionnelle du ventricule gauche (VG). Une dilatation sévère du VG et une hypertrophie modérée du VG sont les principaux mécanismes compensatoires qui aident à maintenir le débit cardiaque et à soulager le stress accru de la paroi du VG. Le doublement de la taille des cardiomyocytes s'accompagne d'une augmentation du volume extracellulaire, notamment en multipliant les fibres de collagène et en augmentant le volume de la matrice extracellulaire non collagénique. Une RA sévère non traitée entraîne un remodelage avancé du VG et un dysfonctionnement du VG entraînant le développement d'une insuffisance cardiaque.

Le seul traitement approprié de la RA chronique hémodynamiquement significative est la chirurgie valvulaire aortique. Les indications du traitement chirurgical de la RA sont résumées dans les Directives ESC/EATS 2021 pour la prise en charge de la maladie valvulaire. Les indications de classe I de la chirurgie de la valve aortique sont basées sur la présence de symptômes d'insuffisance cardiaque (dyspnée d'effort, oppression thoracique) et/ou la présence d'un remodelage sévère du VG (fraction d'éjection du VG ≤ 50 % ou diamètre télésystolique du VG (ESD) > 50 mm ou indice ESD VG > 25 mm/m2 chez les patients de petite taille). Il est de plus en plus évident que les patients subissant une intervention chirurgicale à un stade aussi avancé de la maladie présentent déjà des lésions myocardiques irréversibles. Il existe également des preuves que le risque chirurgical dans une population relativement plus jeune et à faible risque a diminué grâce aux nouvelles techniques chirurgicales et aux soins périopératoires, y compris la chirurgie épargnant la valve aortique avec d'excellents effets à long terme documentés. Au vu de ces faits, il pourrait être raisonnable de déplacer le traitement chirurgical vers un stade plus précoce de la maladie.

Les preuves disponibles, y compris notre étude, suggèrent une précision clinique plus élevée de la quantification de la RA dérivée de la résonance magnétique cardiaque (CMR) que celle de l'approche intégrative échocardiographique basée sur les lignes directrices (ECHO) (12-14). Une RA sévère définie comme une fraction de régurgitation (FR) > 33 % et/ou un volume de régurgitation (RV) > 44 ml avec une dilatation du VG définie comme un indice de volume télédiastolique du VG (LVEDVI) > 123 ml/m2 présente le marqueur le plus précis d'une maladie précoce progression nécessitant une intervention chirurgicale en une médiane de 399 (IQR 209) jours (données non publiées).

Hypothèse du projet :

1. Les chercheurs émettent l'hypothèse qu'un traitement chirurgical précoce chez les patients à faible risque chirurgical et à RA sévère selon l'évaluation CMR sera une procédure non inférieure et sûre avec une faible incidence de complications périprocédurales précoces et tardives.
2. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un traitement chirurgical précoce conduira à un remodelage inverse précoce du VG conduisant à une normalisation complète de la structure et de la fonction du VG.
3. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un traitement chirurgical précoce entraînera une amélioration précoce de la qualité de vie et de la performance physique chez la plupart des patients.
4. Les chercheurs émettent l'hypothèse qu'un traitement chirurgical précoce entraînera une amélioration de la mortalité et de la morbidité à long terme des patients

Plan de projet:

1. Tous les patients consécutifs référés au centre participant pour un RA chronique significatif sur le plan hémodynamique seront dépistés. Les patients atteints de RA de grade 3 et de grade 4 sans indication de chirurgie valvulaire aortique selon les directives actuelles et qui respectent les critères d'inclusion et d'exclusion se verront proposer de participer à l'étude.
2. Tous les patients subiront une RMC au départ et après 12 mois, y compris la cartographie T1, l'imagerie à contraste amélioré et la mesure de la séquence de flux à la jonction sinotubulaire selon le protocole d'étude dans un centre particulier. Toutes les études CMR seront anonymisées et transférées numériquement au CoreLab basé à l'hôpital universitaire de Hradec Králové. L'analyse hors ligne comprendra les volumes ventriculaires gauche et droit, la masse et le calcul de la fraction d'éjection. L'AR sera quantifié à l'aide de la mesure de la séquence d'écoulement à la jonction sinotubulaire. Une correction du courant de Foucault sera appliquée. Le temps de relaxation T1 natif sera mesuré dans le septum ventriculaire moyen.
3. Tous les patients subiront une ECHO complète en 2 dimensions (2D) et en 3 dimensions (3D) au départ et tous les six mois de suivi dans chaque centre participant. L'échocardiographie sera réalisée à l'aide de Vivid 7, Vivid E9 et Vivid E95 (GE Healthcare, Horten, Norvège) pour permettre une analyse avancée. L'analyse hors ligne inclura le volume ventriculaire gauche, la masse, la fraction d'éjection et le calcul de la contrainte longitudinale globale. La régurgitation aortique sera quantifiée en utilisant une approche intégrative largement acceptée. La zone de Vena contracta sera mesurée dans la mesure du possible. De plus, les images de base et à 12 mois seront analysées de manière centralisée par un opérateur (Centre Cardiovasculaire, Alost, Belgique).
4. Tous les patients subiront une électrocardiographie (ECG) à 12 dérivations et une analyse d'échantillons sanguins au départ et tous les six mois de suivi dans chaque centre participant. Un échantillon de sang (sérum et plasma) sera conservé congelé à -80 °C pour une analyse ultérieure.
5. Tous les patients subiront un test d'effort - spiroergométrie (CPET) - au départ et un suivi de 12 mois dans chaque centre participant. Le CPET sera utilisé pour valider le statut asymptomatique et pour évaluer les changements dans la performance physique au cours du suivi.
6. Tous les patients rempliront le questionnaire (RAND 36-Item Health Survey 1.0 Questionnaire Items) au départ et 12 mois après la randomisation.

6. La randomisation sera informatisée, utilisant la méthode de randomisation adaptative covariable pour obtenir une répartition équilibrée des deux groupes de patients entre les centres participants, l'âge et le sexe.

7. La chirurgie de la valve aortique sera pratiquée dans chaque centre participant par un chirurgien expérimenté membre de l'équipe de l'étude. Le type de chirurgie sera basé sur une approche "de pointe" et une expertise locale avec la préférence pour la chirurgie épargnant la valve ou la procédure de Ross chez des patients soigneusement sélectionnés. Une ECHO transoesophagienne sera réalisée chez tous les patients pour évaluer la morphologie valvulaire et l'aptitude à la chirurgie épargnant la valve. La chirurgie sera programmée dans les 3 mois suivant la randomisation pour une chirurgie précoce. Les patients du groupe d'étude du groupe d'attente sous surveillance subiront un traitement chirurgical conformément aux directives actuelles pour la progression de la maladie pendant le suivi de l'étude.

Méthodes :

Conception L'étude sera prospective, randomisée et multicentrique, incluant une collaboration internationale. Les données d'imagerie seront analysées dans un CoreLab basé en République tchèque pour les données CMR (Faculty Hospital Hradec Králové) et en Belgique pour les données ECHO (Cardiovascular Center Aalst).

Patients Les patients atteints de RA chronique de grade 3 et de grade 4 sans indication de traitement chirurgical conformément aux directives actuelles seront recrutés dans l'étude après avoir signé le consentement éclairé. L'examen de base consiste en un examen clinique, un ECG, une analyse de test sanguin (y compris le peptide natriurétique pro-cerveau N-terminal), un ECHO 2D ​​et 3D complet, un test d'effort (CPET de préférence) et une CMR.

Les patients avec RF dérivé de CMR > 35 % ou RV > 45 ml et LV EDVI > 125 ml/m2 seront randomisés selon un rapport 1:1 entre la chirurgie précoce (groupe A) ou l'attente sous surveillance (groupe B). Les patients ne remplissant pas ces critères CMR entreront dans le registre (groupe C).

Les patients du groupe A subiront une chirurgie valvulaire aortique dans les 3 mois suivant la randomisation. Leur suivi consistera en un rappel CMR et spiroergométrie 12 mois après l'inscription. Le suivi régulier sera tous les 6 mois comprenant un examen clinique, une ECHO 2D ​​et 3D et des prises de sang. Les patients qui refuseront un traitement chirurgical précoce pourraient être réaffectés au groupe B, mais le nombre total ne doit pas dépasser 6 % du nombre total de patients inscrits dans un centre particulier. Les résultats seront testés statistiquement à la fois en intention de traiter et en traitement.

Les patients des groupes B et C seront revus tous les 6 mois comprenant un examen clinique, une ECHO 2D ​​et 3D et des tests sanguins. Une nouvelle étude CMR et une spiroergométrie seront effectuées 12 mois après l'inscription. Les patients qui développent une indication pour la chirurgie de la valve aortique conformément aux directives actuelles pendant la période d'attente sous surveillance de l'étude subiront une chirurgie de la valve aortique dans les 3 mois suivant le début de l'indication.