Cirugía temprana de la válvula aórtica versus estrategia de espera vigilante en la insuficiencia aórtica grave asintomática (ELEANOR)

Introducción:

La insuficiencia aórtica (IA) es la tercera valvulopatía cardíaca más frecuente en los países occidentales y afecta a pacientes más bien jóvenes, en su mayoría hombres. El proceso degenerativo de la válvula aórtica trivalva es la principal causa de IA, seguido de una valvulopatía congénita, típicamente válvula aórtica bicúspide. La alta prevalencia de válvula aórtica bicúspide en la población general, que se asocia frecuentemente con la dilatación aórtica, otra causa importante de IAo, puede explicar la distribución inusual de IAo significativa principalmente entre la población de varones en su promedio de 5 años. La endocarditis infecciosa o reumática y la disección aórtica son motivos menos frecuentes de RA.

La AR hemodinámicamente significativa conduce a una sobrecarga de volumen y presión del ventrículo izquierdo (VI). La dilatación grave del VI y la hipertrofia moderada del VI son los principales mecanismos compensatorios que ayudan a mantener el gasto cardíaco y alivian el aumento de la tensión de la pared del VI. La duplicación del tamaño de los cardiomiocitos se acompaña de un aumento del volumen extracelular, incluida la multiplicación de las fibras de colágeno y el aumento del volumen de la matriz extracelular no colágena. La AR severa no tratada conduce a una remodelación avanzada del LV y a una disfunción del LV que provoca el desarrollo de insuficiencia cardíaca.

El único tratamiento apropiado para la AR crónica hemodinámicamente significativa es la cirugía de la válvula aórtica. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la AR se resumen en las Guías ESC/EATS 2021 para el manejo de la enfermedad valvular. Las indicaciones de clase I de la cirugía de la válvula aórtica se basan en la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca (disnea de esfuerzo, opresión torácica) y/o presencia de remodelado grave del VI (fracción de eyección del VI ≤50 % o diámetro sistólico final (ESD) del VI >50 mm o LV ESD Index >25 mm/m2 en pacientes con tamaño corporal pequeño). Cada vez hay más pruebas de que los pacientes que se someten a cirugía en una etapa tan avanzada de la enfermedad ya tienen daño miocárdico irreversible. También hay evidencia de que el riesgo quirúrgico en una población relativamente más joven y de bajo riesgo ha disminuido con nuevas técnicas quirúrgicas y atención perioperatoria, incluida la cirugía de preservación de la válvula aórtica con excelentes efectos documentados a largo plazo. Ante estos hechos, podría ser razonable desplazar el tratamiento quirúrgico hacia una etapa más temprana de la enfermedad.

La evidencia disponible, incluido nuestro estudio, sugiere una mayor precisión clínica de la cuantificación de AR derivada de resonancia magnética cardíaca (RMC) que la del enfoque integrador ecocardiográfico basado en guías (ECHO) (12-14). La IA grave definida como fracción de regurgitación (RF) >33 % y/o volumen de regurgitación (RV) >44 ml con dilatación del VI definida como índice de volumen diastólico final del VI (LVEDVI) >123 ml/m2 presenta el marcador más preciso de enfermedad temprana progresión que requirió cirugía en una mediana de 399 (IQR 209) días (datos no publicados).

Hipótesis del proyecto:

1. Los investigadores plantean la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico temprano en pacientes con bajo riesgo quirúrgico y AR grave según la evaluación de CMR será un procedimiento seguro y no inferior con una baja incidencia de complicaciones perioperatorias tempranas y tardías.
2. Los investigadores plantean la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico temprano conducirá a una remodelación inversa temprana del LV que conducirá a la normalización completa de la estructura y función del LV.
3. Los investigadores plantean la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico temprano conducirá a una mejora temprana en la calidad de vida y el rendimiento del ejercicio en la mayoría de los pacientes.
4. Los investigadores plantean la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico temprano conducirá a una mejora en la mortalidad y morbilidad a largo plazo de los pacientes.

Plan de proyecto:

1. Se examinarán todos los pacientes consecutivos remitidos al centro participante por una AR crónica hemodinámicamente significativa. Se ofrecerá participar en el estudio a pacientes con RA grado 3 y grado 4 sin indicación de cirugía valvular aórtica según las Guías vigentes y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.
2. Todos los pacientes se someterán a una RMC al inicio del estudio y después de 12 meses, incluido el mapeo T1, la obtención de imágenes con contraste y la medición de la secuencia de flujo en la unión sinotubular de acuerdo con el protocolo del estudio en un centro en particular. Todos los estudios de CMR se anonimizarán y se transferirán digitalmente a CoreLab con sede en el Hospital Universitario Hradec Králové. El análisis fuera de línea consistirá en el cálculo de los volúmenes ventriculares izquierdo y derecho, la masa y la fracción de eyección. AR se cuantificará utilizando la medición de la secuencia de flujo en la unión sinotubular. Se aplicará una corrección para la corriente de Eddy. El tiempo de relajación T1 nativo se medirá en el tabique medioventricular.
3. Todos los pacientes se someterán a un ECHO completo bidimensional (2D) y tridimensional (3D) al inicio y cada seis meses de seguimiento en cada centro participante. La ecocardiografía se realizará con Vivid 7, Vivid E9 y Vivid E95 (GE Healthcare, Horten, Norway) para permitir un análisis avanzado. El análisis fuera de línea incluirá el volumen del ventrículo izquierdo, la masa, la fracción de eyección y el cálculo de la deformación longitudinal global. La regurgitación aórtica se cuantificará utilizando un enfoque integrador ampliamente aceptado. El área de la vena contracta se medirá siempre que sea posible. Además, las imágenes de referencia y de 12 meses serán analizadas centralmente por un operador (Centro Cardiovascular, Aalst, Bélgica).
4. A todos los pacientes se les realizará un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y análisis de muestras de sangre al inicio del estudio y cada seis meses de seguimiento en cada centro participante. Una muestra de sangre (suero y plasma) se almacenará congelada a -80 C° para su posterior análisis.
5. A todos los pacientes se les realizará una prueba de esfuerzo -espiroergometría (CPET)- al inicio del estudio y un seguimiento de 12 meses en cada centro participante. El CPET se utilizará para validar el estado asintomático y evaluar los cambios en el rendimiento del ejercicio durante el seguimiento.
6. Todos los pacientes completarán el cuestionario (RAND 36-Item Health Survey 1.0 Questionnaire Items) al inicio del estudio y 12 meses después de la aleatorización.

6. La aleatorización se realizará por ordenador, utilizando el método de aleatorización adaptativa de covariables para lograr una distribución equilibrada de ambos grupos de pacientes entre los centros participantes, la edad y el sexo.

7. La cirugía de la válvula aórtica será realizada en cada centro participante por un cirujano experimentado que sea miembro del equipo del estudio. El tipo de cirugía se basará en un enfoque "de última generación" y experiencia local con preferencia por la cirugía de preservación de la válvula o el procedimiento de Ross en pacientes cuidadosamente seleccionados. Se realizará una ECHO transesofágica en todos los pacientes para evaluar la morfología de la válvula y la idoneidad para la cirugía de preservación de la válvula. La cirugía se programará dentro de los 3 meses posteriores a la aleatorización para la cirugía temprana. Los pacientes en el brazo del estudio del grupo de espera vigilante se someterán a un tratamiento quirúrgico de acuerdo con las Directrices actuales para la progresión de la enfermedad durante el seguimiento del estudio.

Métodos:

Diseño El estudio será prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, con colaboración internacional. Los datos de imágenes se analizarán en un CoreLab con sede en la República Checa para datos CMR (Faculty Hospital Hradec Králové) y Bélgica para datos ECHO (Centro Cardiovascular Aalst).

Pacientes Los pacientes con RA crónica de grado 3 y grado 4 sin indicación de tratamiento quirúrgico según las Directrices actuales se inscribirán en el estudio después de firmar el consentimiento informado. El examen inicial consiste en un examen clínico, ECG, análisis de análisis de sangre (incluido el péptido natriurético cerebral N-terminal), un ECHO completo en 2D y 3D, prueba de esfuerzo (preferiblemente CPET) y RMC.

Los pacientes con FR derivado de RMC >35 % o VD >45 ml y EDVI del VI >125 ml/m2 serán aleatorizados en una proporción de 1:1 entre cirugía temprana (Grupo A) o espera vigilante (Grupo B). Los pacientes que no cumplan estos criterios de RMC entrarán en el registro (Grupo C).

Los pacientes del Grupo A se someterán a una cirugía de válvula aórtica dentro de los 3 meses posteriores a la aleatorización. Su seguimiento consistirá en una nueva RMC y espiroergometría 12 meses después de la inscripción. El seguimiento regular será cada 6 meses incluyendo un examen clínico, ECO 2D y 3D y análisis de sangre. Los pacientes que rechacen el tratamiento quirúrgico temprano pueden ser reasignados al Grupo B, pero el número total no debe exceder el 6 % del número total de pacientes inscritos en un centro en particular. Los resultados se probarán estadísticamente tanto para la intención de tratar como para el tratamiento.

Los pacientes del Grupo B y C serán revisados ​​cada 6 meses incluyendo un examen clínico, ECO 2D y 3D y análisis de sangre. Se realizará un nuevo estudio de RMC y una espiroergometría 12 meses después de la inscripción. Los pacientes que desarrollen una indicación para la cirugía de la válvula aórtica según las Directrices actuales durante el período de espera vigilante del estudio se someterán a una cirugía de la válvula aórtica dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la indicación.