Impact de la combinaison d'antibiotiques à base d'aminoglycosides et de l'isolement protecteur sur les résultats chez les patients neutropéniques gravement malades atteints de septicémie : (Combination-Lock01)
Impact De La Combinaison D'antibiotiques à Base D'aminoglycosides Et De L'isolement Protecteur Sur Les Résultats Chez Les Patients Neutropéniques Gravement Malades Et Septicémiques: Un Essai Factoriel Randomisé 2 Par 2 Randomized Pragmatic Trial.
Le sepsis reste la principale cause d'admission en USI chez les patients neutropéniques. Cette affection reste associée à une morbi-mortalité élevée, avec une mortalité hospitalière de 60 % lorsque des vasopresseurs sont nécessaires.
L'isolement protecteur complet (y compris l'isolement géographique, l'isolement technique, la filtration de l'air à haute efficacité et la décontamination digestive) s'est avéré efficace chez les patients atteints de neutropénie profonde et prolongée en ce qui concerne le taux d'infection. Cependant, ces études sont biaisées et ont été réalisées jusqu'à il y a 40 ans. Des études plus récentes, réalisées chez des patients présentant une neutropénie moins profonde, ou réalisées sans décontamination digestive ou avec un isolement protecteur partiel ont cependant abouti à des résultats négatifs. Plus important encore, il a été démontré que l'isolement limite l'accès à la chambre des patients et est associé à une surveillance sous-optimale, avec un taux accru d'événements indésirables graves et évitables. Cela peut expliquer l'utilisation inégale de l'isolement protecteur dans le service d'hématologie et la suggestion de l'expert d'évaluer les avantages de l'isolement protecteur à l'aide d'un grand ECR bien mené.
Chez les patients neutropéniques suspects de septicémie, une antibiothérapie large urgente est obligatoire et l'absence d'initiation d'une antibiothérapie adéquate dans l'heure a été associée à une augmentation de 10 fois de la mortalité ajustée. Les directives actuelles de l'IDSA recommandent d'utiliser préférentiellement un traitement par bêta-lactamines anti-pseudomonas de grande taille. L'association systématique d'antibiotiques à l'aide d'aminosides est controversée et déconseillée. D'une part, les méta-analyses ont suggéré non seulement un manque de bénéfice de cette association, mais également un taux accru d'insuffisance rénale et une tendance à un taux de mortalité plus élevé avec l'utilisation d'aminoglycosides. D'autre part, l'analyse de sous-groupes et les études de faible niveau de preuve suggèrent cependant un bénéfice des aminoglycosides chez les patients gravement malades, les patients atteints de septicémie sévère ou ceux présentant une infection à Gram négatif documentée. Dans cette optique, la récente revue systématique Cochran et les récentes lignes directrices françaises axées sur la prise en charge de la neutropénie chez les patients gravement malades ont préconisé des essais supplémentaires dans ce domaine axés sur les patients les plus malades.
La présente étude vise à évaluer les avantages de l'isolement protecteur et de l'utilisation systématique d'une antibiothérapie combinée d'aminoglycosides chez des patients gravement malades atteints de neutropénie liée au cancer et de septicémie ou de choc septique. Pour ce faire, les chercheurs ont l'intention de réaliser un essai pragmatique randomisé de conception factorielle 2x2 comparant d'une part les avantages de l'isolement protecteur (versus l'absence d'isolement protecteur) et d'autre part les avantages de l'association systématique d'antibiotiques aminoglycosides (versus l'absence d'association systématique).
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Type d'étude
Inscription (Anticipé)
Phase
- Phase 3
Contacts et emplacements
Coordonnées de l'étude
- Nom: Michael Darmon
- Numéro de téléphone: 01 42 49 94 19
- E-mail: michael.darmon@aphp.fr
Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
- Âge ≥ 18 ans
- Septicémie ou choc septique tel que défini par la définition SEPSIS3
- Tumeur sous-jacente, greffe allogénique de cellules souches ou hémopathie maligne
- Neutropénie (définie par un nombre absolu de neutrophiles <500/mm3 ou des leucocytes <1000/mm3) liée à une tumeur maligne sous-jacente ou à son traitement
- Consentement éclairé ou différé
Critère d'exclusion:
- La grossesse et l'allaitement
- Patients moribonds (décès attendu dans les 48 heures par le médecin traitant)
- Participation antérieure à cette étude
- Pas d'affiliation à la sécurité sociale
- Patients sous protection juridique selon la loi française
- Patient ayant reçu plus d'une injection d'aminoglycosides dans les 3 jours précédant l'admission en USI
Contre-indication aux aminoglycosides comme mentionné dans la rubrique 4.3 du RCP :
- Hypersensibilité à l'amikacine, à d'autres antibiotiques de la famille des aminoglycosides, ou à l'un des excipients de l'amikacine utilisée.
- Patients présentant une allergie documentée aux aminoglycosides
- Myasthénie grave
- Administration concomitante de polymyxine intraveineuse - Délai entre l'admission pour un nouveau sepsis et l'inclusion> 24 heures ou (chez les patients précédemment admis en USI pour une autre raison) délai entre le nouveau sepsis dans l'inclusion à l'étude> 24h
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation factorielle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Expérimental: Intervention sur les aminoglycosides
Une thérapie systématique aux aminoglycosides utilisant l'Amikacine à la dose de 25 à 30 mg/Kg par prise, à raison d'un maximum de 1 perfusion par jour sera délivrée. La durée recommandée sera de trois jours ou jusqu'à la documentation microbiologique. |
L'antibiothérapie et la prophylaxie seront conformes aux directives IDSA et ESCMID plus récentes [3, 28, 50]. Une thérapie systématique aux aminoglycosides utilisant l'Amikacine à la dose de 25 à 30 mg/Kg par prise, à raison d'un maximum de 1 perfusion par jour sera délivrée. La durée recommandée sera de trois jours ou jusqu'à la documentation microbiologique. |
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Expérimental: Absence d'intervention d'isolement protecteur
L'isolement protecteur sera évité jusqu'à ce que la sortie de l'unité de soins intensifs soit jugée possible.
Des mesures spécifiques concernant la nutrition (y compris l'évitement des aliments considérés comme à risque de contamination fongique) et la protection de l'eau seront maintenues.
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L'isolement protecteur sera évité jusqu'à ce que la sortie de l'unité de soins intensifs soit jugée possible. Des mesures spécifiques concernant la nutrition (y compris l'évitement des aliments considérés comme à risque de contamination fongique) et la protection de l'eau seront maintenues. Les mesures d'hygiène universelles étendues seront maintenues et le port du masque sera préconisé en période d'épidémie virale. Un degré élevé de conformité en ce qui concerne les directives de prophylaxie antifongique et les procédures d'hygiène standard locales sera préconisé |
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Autre: Pas d'intervention systématique des aminoglycosides
L'antibiothérapie et la prophylaxie seront conformes aux directives les plus récentes de l'IDSA et de l'ESCMID - bras standard
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L'antibiothérapie et la prophylaxie seront conformes aux directives IDSA et ESCMID plus récentes [3, 28, 50]. Aucun traitement systématique par aminoglycosides ne sera proposé sauf en présence d'infection d'organe spécifique prédéfinie (telle infection intra-vasculaire telle endocardite par exemple) ou d'infection résistante aux médicaments nécessitant des aminosides. |
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Autre: Intervention d'isolement protecteur
L'isolement protecteur sera assuré systématiquement tel qu'actuellement pratiqué dans les centres participants - bras standard
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L'isolement protecteur sera assuré systématiquement tel qu'il est pratiqué actuellement dans les centres participants. La modalité sera conforme aux récentes directives SRLF, nous recommanderons aux patients de recevoir un isolement l'isolement maximal disponible dans le but de fournir :
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Mortalité
Délai: au jour 90
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Décès global
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au jour 90
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Mortalité
Délai: au jour 28
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Décès global
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au jour 28
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Mortalité hospitalière
Délai: à la sortie de l'hôpital dans les 3 mois
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Mortalité à la sortie de l'hôpital
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à la sortie de l'hôpital dans les 3 mois
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Incidence des lésions rénales aiguës
Délai: dans les 3 mois
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L'insuffisance rénale aiguë (IRA) sera définie selon les critères KDIGO
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dans les 3 mois
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Gravité de l'insuffisance rénale aiguë
Délai: dans les 3 mois
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L'insuffisance rénale aiguë (IRA) sera définie selon les critères KDIGO
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dans les 3 mois
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Durée de l'insuffisance rénale aiguë
Délai: dans les 3 mois
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L'insuffisance rénale aiguë (IRA) sera définie selon les critères KDIGO
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dans les 3 mois
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Événements rénaux indésirables majeurs
Délai: au jour-28
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au jour-28
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Événements rénaux indésirables majeurs
Délai: au jour 90
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au jour 90
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Incidence de la perte auditive cliniquement apparente
Délai: à la sortie des soins intensifs
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à la sortie des soins intensifs
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Incidence de la perte auditive cliniquement apparente
Délai: à ce 90
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à ce 90
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Taux d'adhésion à l'hygiène des mains
Délai: à 24 heures
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l'hygiène des mains sera évaluée par un observateur externe
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à 24 heures
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Densité d'incidence des événements indésirables graves sélectionnés
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Densité d'incidence des nouveaux épisodes bactériens
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Densité d'incidence des nouveaux épisodes d'infection virale
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Densité d'incidence des nouveaux épisodes fongiques
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Nombre de jours sans thérapie de soutien organique (ventilation mécanique, vasopresseurs ou RRT)
Délai: au jour 28
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au jour 28
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Taux de guérison clinique
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Fréquence de l'antibiothérapie initiale insuffisante au regard de la documentation microbiologique.
Délai: à l'insertion
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à l'insertion
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Nombre de jours sans antibiothérapie
Délai: au jour-28
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au jour-28
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Durée du traitement aux aminoglycosides
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Taux de surdosage en aminosides en fonction de la concentration résiduelle
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Taux de surutilisation par rapport aux recommandations des experts
Délai: dans les 3 mois
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dans les 3 mois
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Anticipé)
Achèvement primaire (Anticipé)
Achèvement de l'étude (Anticipé)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- APHP180690
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
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Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
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