Impacto da combinação de antibióticos à base de aminoglicosídeos e isolamento protetor nos resultados em pacientes neutropênicos em estado crítico com sepse: (Combination-Lock01)

A sepse continua sendo a principal causa de internação em UTI em pacientes neutropênicos. Essa condição permanece associada a alta morbidade e mortalidade, com mortalidade hospitalar de 60% quando são necessários vasopressores.

O isolamento protetor completo (incluindo isolamento geográfico, isolamento técnico, filtragem de ar de alta eficiência e descontaminação digestiva) mostrou-se eficiente em pacientes com neutropenia profunda e prolongada em relação à taxa de infecção. No entanto, esses estudos são tendenciosos e foram realizados até 40 anos atrás. Estudos mais recentes, realizados em doentes com neutropenia menos profunda, ou realizados sem descontaminação digestiva ou com isolamento protector parcial, conduziram contudo a resultados negativos. Mais importante ainda, foi demonstrado que o isolamento limita o acesso ao quarto do paciente e está associado a um monitoramento abaixo do ideal, com aumento da taxa de eventos adversos graves e evitáveis. Isso pode explicar o uso desigual de isolamento protetor na enfermaria de hematologia e a sugestão de especialistas para avaliar os benefícios do isolamento protetor usando ECR bem conduzido.

Em pacientes neutropênicos com suspeita de sepse, a antibioticoterapia ampla urgente é obrigatória e a falha em iniciar a antibioticoterapia adequada dentro de 1 hora foi associada a um aumento de 10 vezes na mortalidade ajustada. As diretrizes atuais da IDSA recomendam o uso preferencial de terapia beta-lactâmica anti-pseudomonas grande. A combinação rotineira de antibióticos com aminoglicosídeos é controversa e não recomendada. Por um lado, as meta-análises sugeriram não apenas a falta de benefício dessa associação, mas também o aumento da taxa de insuficiência renal e uma tendência a uma maior taxa de mortalidade com o uso de aminoglicosídeos. Por outro lado, análises de subgrupos e estudos de evidências de baixo nível sugerem, no entanto, um benefício dos aminoglicosídeos em pacientes gravemente enfermos, pacientes com sepse grave ou aqueles com infecção documentada por gram-negativos. Nessa linha, tanto a recente revisão sistemática de Cochran quanto as recentes diretrizes francesas com foco no manejo da neutropenia em pacientes críticos defenderam estudos adicionais nesse campo com foco nos pacientes mais doentes.

O presente estudo tem como objetivo avaliar os benefícios do isolamento protetor e uso sistemático de antibioticoterapia combinada de aminoglicosídeos em pacientes críticos com neutropenia relacionada ao câncer e sepse ou choque séptico. Para fazer isso, os investigadores pretendem realizar um estudo pragmático randomizado de design fatorial 2x2 comparando, por um lado, os benefícios do isolamento protetor (versus nenhum isolamento protetor) e, por outro lado, os benefícios da combinação sistemática de antibióticos aminoglicosídeos (versus nenhuma combinação sistemática).