Impatto della combinazione di antibiotici a base di aminoglicosidi e isolamento protettivo sugli esiti nei pazienti neutropenici con sepsi in condizioni critiche: (Combinazione-Lock01)

La sepsi rimane la principale causa di ricovero in terapia intensiva nei pazienti neutropenici. Questa condizione rimane associata a un'elevata morbilità e mortalità, con mortalità ospedaliera del 60% quando sono richiesti vasopressori.

L'isolamento protettivo completo (compreso l'isolamento geografico, l'isolamento tecnico, la filtrazione dell'aria ad alta efficienza e la decontaminazione digestiva) si è dimostrato efficace nei pazienti con neutropenia profonda e prolungata per quanto riguarda il tasso di infezione. Tuttavia, questi studi sono distorti e sono stati eseguiti fino a 40 anni fa. Studi più recenti, eseguiti in pazienti con neutropenia meno profonda, o eseguiti senza decontaminazione digestiva o con isolamento protettivo parziale hanno portato invece a risultati negativi. Ancora più importante, è stato dimostrato che l'isolamento limita l'accesso alla stanza dei pazienti ed è associato a un monitoraggio subottimale, con un aumento del tasso di eventi avversi gravi ed evitabili. Ciò potrebbe spiegare l'uso non uniforme dell'isolamento protettivo nel reparto di ematologia e il suggerimento dell'esperto di valutare i benefici dell'isolamento protettivo utilizzando un ampio RCT ben condotto.

Nei pazienti neutropenici con sospetta sepsi, è obbligatoria un'ampia terapia antibiotica urgente e il mancato inizio di un'adeguata terapia antibiotica entro 1 ora è stato associato a un aumento di 10 volte della mortalità aggiustata. Le attuali linee guida IDSA raccomandano l'uso preferenziale di una terapia anti-pseudomonas beta-lattamico di grandi dimensioni. La combinazione antibiotica di routine con aminoglicosidi è controversa e non raccomandata. Da un lato, le meta-analisi hanno suggerito non solo una mancanza di beneficio da questa associazione, ma anche un aumento del tasso di insufficienza renale e una tendenza verso un tasso di mortalità più elevato con l'uso di aminoglicosidi. D'altra parte, l'analisi dei sottogruppi e gli studi di evidenza di basso livello suggeriscono comunque un beneficio degli aminoglicosidi nei pazienti critici, nei pazienti con sepsi grave o in quelli con documentata infezione da gram-negativi. Lungo questa linea, sia la recente revisione sistematica Cochran che le recenti linee guida francesi incentrate sulla gestione della neutropenia nei pazienti critici hanno sostenuto ulteriori studi in questo campo concentrandosi sui pazienti più malati.

L'attuale studio mira a valutare i benefici dell'isolamento protettivo e dell'uso sistematico della terapia antibiotica combinata con aminoglicosidi in pazienti critici con neutropenia e sepsi o shock settico correlati al cancro. Per fare ciò, i ricercatori intendono eseguire uno studio pragmatico randomizzato con disegno fattoriale 2x2 confrontando da un lato i benefici dell'isolamento protettivo (rispetto a nessun isolamento protettivo) e dall'altro i benefici della combinazione sistematica di antibiotici aminoglicosidi (rispetto a nessuna combinazione sistematica).