Coagulation dans la dissection aortique aiguë (CAAD)
Impact de la gestion de l'anticoagulation sur la génération de thrombine pendant la chirurgie pour dissection aortique aiguë
La dissection aortique aiguë (DAA) impliquant l'aorte ascendante (classification de Stanford type A) reste une maladie potentiellement mortelle. Les saignements périopératoires excessifs nécessitant une transfusion massive de produits sanguins allogéniques et la réexploration chirurgicale restent des défis majeurs chez ces patients. Des recherches antérieures ont indiqué que les patients atteints d'AAD présentent des altérations hémostatiques prononcées avant la chirurgie qui sont aggravées lors d'une chirurgie aortique majeure avec circulation extracorporelle et hypothermie avec héparinisation complète.
La gestion intensifiée de l'anticoagulation guidée par le calcul de la dose-réponse de l'héparine (HDR) et la mesure répétée de la concentration d'héparine peuvent être plus efficaces que la gestion empirique standard de l'héparine et de la protamine basée sur le poids surveillée par des mesures du temps de coagulation activée (ACT) pour supprimer la génération de thrombine pendant la chirurgie pour AAD .
Cet essai clinique contrôlé randomisé compare l'impact de deux stratégies de gestion de l'anticoagulation recommandées pendant la chirurgie pour AAD, y compris l'hypothermie profonde sur l'activation de la coagulation : la gestion de l'héparine/protamine basée sur la titration HDR au moyen de HMS Plus® par rapport à la norme institutionnelle actuelle (HDR- versus approche ACT).
Le critère d'évaluation principal est la génération de thrombine mesurée par le fragment de prothrombine postopératoire précoce 1+2 (F1+2). Les critères d'évaluation secondaires sont d'autres marqueurs de la coagulation et de la fibrinolyse ainsi que les résultats cliniques.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Hypothèses:
Primaire : L'approche HDR est supérieure à l'approche ACT en termes de suppression de la génération de thrombine après une chirurgie d'urgence pour dissection aortique aiguë (Stanford type A).
Secondaire : l'approche HDR est supérieure en ce qui concerne
- capacité hémostatique postopératoire précoce
- exigence de transfusion de produits sanguins et d'agents hémostatiques
- saignement postopératoire
Concevoir:
Essai à l'initiative de l'investigateur, à site unique, en groupes parallèles (1:1), prospectif, randomisé, partiellement en double aveugle chez des patients subissant une chirurgie urgente pour une dissection aortique aiguë comparant deux stratégies de gestion de l'héparine avec une conception de supériorité. Avant la randomisation, les patients sont stratifiés en fonction du dysfonctionnement préopératoire des organes et du traitement anticoagulant.
Conception de l'étude de recherche aiguë car les patients présentant une dissection aortique aiguë sont considérés comme incompétents selon la définition des comités d'éthique de la recherche danoise. Le consentement différé du patient compétent ou de son mandataire (parent proche) et d'un médecin indépendant) est utilisé. 26 patients consécutifs subissant une chirurgie urgente pour dissection aortique aiguë (Stanford type A) sont randomisés 1:1 dans les stratégies de gestion de l'héparine suivantes avec un objectif ACT de 480 secondes :
- Approche HDR individualisée
- Approche ACT conventionnelle
Pas d'analyse intermédiaire. Une sous-étude visant à comparer les coûts-avantages des deux stratégies est prévue.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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-
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Aarhus, Danemark, 8200
- Aarhus University Hospital Skejby
-
-
Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Âge > 18 ans
- Dissection aortique aiguë émergente avec circulation extracorporelle
- Incapable de donner un consentement éclairé
Critère d'exclusion:
- Antécédents de trouble congénital de la coagulation (hémophilie)
- Chirurgie cardiaque ouverte antérieure
- Décès lors de l'induction de l'anesthésie
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Tripler
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Approche HDR individualisée
Système de gestion de l'hémostase HMS Plus® (Medtronic International, Tolochenaz, CH).
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Concentration d'héparine nécessaire pour atteindre l'ACT cible > 480 sec. calculé sur la base de la courbe HDR individuelle. Si pente HDR ˂80 s/UI/mL (sensibilité réduite à l'héparine), 1000 UI de concentré AT (Antitrombin III "Baxalta"®, Takeda Pharma, Vallensbæk Strand, DK). Concentration d'héparine circulante dans le sang total évaluée par des dosages d'héparine. Héparine supplémentaire administrée au besoin. Après sevrage, protamine nécessaire pour inverser l'héparine circulante calculée selon la mesure de titrage héparine-protamine. Après la protamine, l'inversion de l'héparine est évaluée avec une cartouche de titrage héparine-protamine à faible portée et de la protamine supplémentaire administrée au besoin. |
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Comparateur actif: Approche ACT conventionnelle
Gestion de l'hémostase ACT
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Héparine initiale 400 UI/kg (500 UI/kg si traité avec de l'héparine avant la chirurgie). Évaluation ACT avec Hemochron® Signature Elite (ITC, International Technidyne Corp., Edison, NJ, USA). Héparine supplémentaire jusqu'à ACT > 480 sec. Si ACT < 480 sec. après malgré des compléments répétés d'héparine avec 1000 UI de concentré d'AT III. Cible ACT > 480 sec. pendant la CEC normothermique et ACT cible > 700 secondes pendant l'hypothermie Après le sevrage, protamine 10 mg/mL (0,7 mg de protamine/ 100 UI d'héparine totale administrée). L'inversion de l'héparine est évaluée avec une thromboplastine partielle activée (APTT). Si APTT > 40 secondes, protamine supplémentaire (25-50 mg i.v.). |
Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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F1+2
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Fragment de prothrombine 1+2 (pmol/L)
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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TAT
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Complexe thrombine-antithrombine (ug/L)
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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ETP
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Potentiel de thrombine endogène (nmol/L x min)
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Temps de thrombine
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Temps de thrombine à haute dose (sec)
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Antithrombine
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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(kUI/L)
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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D-dimère
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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D-dimères (mg/L)
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Lyse du caillot
Délai: jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Lyse du caillot
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jusqu'à 2 jours après la chirurgie
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Sensibilité à l'héparine
Délai: avant la chirurgie
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Sensibilité à l'héparine (pente)
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avant la chirurgie
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Héparine (totale)
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Quantité totale d'héparine
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immédiatement après la chirurgie
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Protamine (totale)
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Quantité totale de protéines
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immédiatement après la chirurgie
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Rapport
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Rapport protéines/héparine
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immédiatement après la chirurgie
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La résistance
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Résistance à l'héparine
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immédiatement après la chirurgie
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Économiseur de cellules sanguines
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Volume de sang traité dans le cell-saver (mL)
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immédiatement après la chirurgie
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Éponges de perte de sang
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Estimation gravimétrique de la perte de sang peropératoire (calcul basé sur le changement entre les éponges sèches et imbibées de sang, en tenant compte de l'irrigation) en mL
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immédiatement après la chirurgie
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Sortie de vidange
Délai: 48 heures après la chirurgie
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Débit total du drain médiastinal (ml)
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48 heures après la chirurgie
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Transfusion sanguine
Délai: 48 heures après la chirurgie
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Transfusion de produits sanguins (unités) : Globules rouges, plasma frais congelé, concentrés plaquettaires
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48 heures après la chirurgie
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Fibrinogène
Délai: 24 heures après la chirurgie
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Administration de concentré de fibrinogène (mg)
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24 heures après la chirurgie
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CCP
Délai: 24 heures après la chirurgie
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Administration de concentré de complexe prothrombique (Octaplex) (UI)
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24 heures après la chirurgie
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AT concentré
Délai: 24 heures après la chirurgie
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Administration de concentré d'antithrombine (UI)
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24 heures après la chirurgie
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Plasma cryoprécipité
Délai: 24 heures après la chirurgie
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Administration de plasma cryoprécipité
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24 heures après la chirurgie
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FVIIa recombinant
Délai: 24 heures après la chirurgie
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Administration du FVIIa recombinant
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24 heures après la chirurgie
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2. Fermeture
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Fermeture secondaire
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30 jours après la chirurgie
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Réopération pour saignement
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Réexploration pour saignement (oui/non)
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30 jours après la chirurgie
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Violation du protocole
Délai: immédiatement après la chirurgie
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Violation du protocole (oui/non)
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immédiatement après la chirurgie
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Mortalité
Délai: jusqu'à 90 jours après la chirurgie
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Mortalité toutes causes confondues
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jusqu'à 90 jours après la chirurgie
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Coup
Délai: 30 jours après la chirurgie
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AVC (oui/non)
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30 jours après la chirurgie
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Infarctus du myocarde
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Infarctus du myocarde périopératoire (oui/non)
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30 jours après la chirurgie
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Rénal
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Nécessité d'une thérapie de remplacement rénal continue (oui/non)
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30 jours après la chirurgie
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Syndrome de bas débit cardiaque
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Syndrome de bas débit cardiaque nécessitant inotropes ou assistance mécanique (oui/non)
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30 jours après la chirurgie
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Malperfusion vasculaire
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Malperfusion vasculaire viscérale ou périphérique nécessitant une intervention chirurgicale ou percutanée
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30 jours après la chirurgie
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Intraop. coagulation
Délai: Immédiatement après la chirurgie
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Signes cliniques de coagulation pendant la CEC (oui/non)
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Immédiatement après la chirurgie
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Durée de la chirurgie
Délai: 30 jours après la chirurgie
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minutes
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30 jours après la chirurgie
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Durée du séjour USI
Délai: 30 jours après la chirurgie
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journées
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30 jours après la chirurgie
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Durée d'hospitalisation
Délai: 30 jours après la chirurgie
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Hospitalisation (jours)
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30 jours après la chirurgie
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Jens Eschen, Stud.med., Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Aarhus University Hospital, Denmark
- Chaise d'étude: Ivy Modrau, MD, dr.med., University of Aarhus
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- 1-10-72-30-22
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
produit fabriqué et exporté des États-Unis.
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