Coagulación en la disección aórtica aguda (CAAD)
Impacto del manejo de la anticoagulación en la generación de trombina durante la cirugía de disección aórtica aguda
La disección aórtica aguda (DAA) que afecta a la aorta ascendente (clasificación de Stanford tipo A) sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal. El sangrado perioperatorio excesivo que requiere transfusión masiva de hemoderivados alogénicos y la reexploración quirúrgica siguen siendo los principales desafíos en estos pacientes. Investigaciones previas han indicado que los pacientes con DAA presentan marcadas alteraciones hemostáticas previas a la cirugía que se agravan durante la cirugía mayor de aorta con circulación extracorpórea e hipotermia con heparinización completa.
El manejo intensificado de la anticoagulación guiado por el cálculo de la respuesta a la dosis de heparina (HDR) y la medición repetida de la concentración de heparina pueden ser más efectivos que el manejo empírico estándar de heparina y protamina basado en el peso monitoreado por mediciones del tiempo de coagulación activado (ACT) para suprimir la generación de trombina durante la cirugía por DAA .
Este ensayo clínico aleatorizado y controlado compara el impacto de dos estrategias recomendadas de manejo de la anticoagulación durante la cirugía para la DAA, incluida la hipotermia profunda sobre la activación de la coagulación: manejo con heparina/protamina basado en la titulación de HDR por medio de HMS Plus® versus el estándar institucional actual (HDR- versus enfoque ACT).
El criterio principal de valoración es la generación de trombina medida por el fragmento de protrombina 1+2 (F1+2) posoperatorio temprano. Los criterios de valoración secundarios son otros marcadores de coagulación y fibrinólisis, así como el resultado clínico.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Hipótesis:
Primario: el enfoque HDR es superior al enfoque ACT en términos de supresión de la generación de trombina después de una cirugía de emergencia por disección aórtica aguda (Stanford tipo A).
Secundario: el enfoque HDR es superior con respecto a
- capacidad hemostática postoperatoria temprana
- requerimiento de transfusión de hemoderivados y agentes hemostáticos
- sangrado postoperatorio
Diseño:
Ensayo iniciado por el investigador, de un solo sitio, de grupos paralelos (1:1), prospectivo, aleatorizado, parcialmente doble ciego en pacientes sometidos a cirugía de emergencia por disección aórtica aguda que compara dos estrategias de manejo con heparina con un diseño de superioridad. Antes de la aleatorización, los pacientes se estratifican según la disfunción orgánica preoperatoria y el tratamiento anticoagulante.
Diseño de estudio de investigación aguda ya que los pacientes con disección aórtica aguda se consideran incompetentes de acuerdo con la definición de los Comités de Ética de Investigación Daneses. Se utiliza el consentimiento diferido del paciente competente o su apoderado (pariente más cercano) y un médico independiente. 26 pacientes consecutivos que se someten a cirugía de emergencia por disección aórtica aguda (Stanford tipo A) se aleatorizan 1:1 en las siguientes estrategias de administración de heparina con un objetivo de ACT de 480 segundos:
- Enfoque HDR individualizado
- Enfoque ACT convencional
Sin análisis intermedio. Se planea un subestudio para comparar el costo-beneficio de ambas estrategias.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
-
-
-
Aarhus, Dinamarca, 8200
- Aarhus University Hospital Skejby
-
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Edad > 18 años
- Disección aórtica aguda emergente con circulación extracorpórea
- Incapaz de proporcionar consentimiento informado
Criterio de exclusión:
- Antecedentes de trastorno congénito de la coagulación (hemofilia)
- Cirugía cardíaca abierta previa
- Muerte durante la inducción de la anestesia
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Triple
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: Enfoque HDR individualizado
Sistema de gestión de hemostasia HMS Plus® (Medtronic International, Tolochenaz, CH).
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Concentración de heparina necesaria para lograr el objetivo ACT > 480 seg. calculado en base a la curva HDR individual. Si HDR pendiente ˂80 s/UI/mL (sensibilidad reducida a la heparina), 1000 UI de AT concentrado (Antitrombin III "Baxalta"®, Takeda Pharma, Vallensbæk Strand, DK). Concentración en sangre entera de heparina circulante evaluada mediante ensayos de heparina. Se administra heparina adicional según sea necesario. Después del destete, protamina necesaria para revertir la heparina circulante calculada de acuerdo con la medición de titulación de heparina-protamina. Después de la protamina, la reversión de la heparina se evaluó con un cartucho de titulación de heparina-protamina de rango bajo y se administró protamina adicional según se requería. |
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Comparador activo: Enfoque ACT convencional
Manejo de hemostasia ACT
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Heparina inicial 400 UI/kg (500 UI/kg si se trata con heparina antes de la cirugía). Evaluación ACT con Hemochron® Signature Elite (ITC, International Technidyne Corp., Edison, NJ, EE. UU.). Heparina adicional hasta ACT > 480 seg. Si ACT < 480 seg. después a pesar del suplemento repetido de heparina con 1000 UI de AT III concentrado. Objetivo ACT > 480 seg. durante la CEC normotérmica y objetivo ACT > 700 segundos durante la hipotermia Después del destete, protamina 10 mg/ml (0,7 mg de protamina/100 UI de heparina total administrada). La reversión de la heparina se evalúa con una tromboplastina parcial activada (TTPA). Si APTT > 40 segundos, protamina adicional (25-50 mg i.v.). |
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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F1+2
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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Fragmento de protrombina 1+2 (pmol/L)
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hasta 2 días después de la cirugía
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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HACER ENCAJE
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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Complejo trombina-antitrombina (ug/L)
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hasta 2 días después de la cirugía
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ETP
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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Potencial de trombina endógena (nmol/L x min)
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hasta 2 días después de la cirugía
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Tiempo de trombina
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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Tiempo de trombina de dosis alta (seg)
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hasta 2 días después de la cirugía
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Antitrombina
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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(kUI/L)
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hasta 2 días después de la cirugía
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Dímero D
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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Dímero D (mg/L)
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hasta 2 días después de la cirugía
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Lisis de coágulos
Periodo de tiempo: hasta 2 días después de la cirugía
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Lisis de coágulos
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hasta 2 días después de la cirugía
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Sensibilidad a la heparina
Periodo de tiempo: antes de la cirugía
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Sensibilidad a la heparina (pendiente)
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antes de la cirugía
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Heparina (total)
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Cantidad total de heparina
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inmediatamente después de la cirugía
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Protamina (total)
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Cantidad total de protamina
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inmediatamente después de la cirugía
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Relación
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Proporción protamina/heparina
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inmediatamente después de la cirugía
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Resistencia
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Resistencia a la heparina
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inmediatamente después de la cirugía
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Protector de glóbulos
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Volumen de sangre procesada en cell-saver (mL)
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inmediatamente después de la cirugía
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Esponjas de pérdida de sangre
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Estimación gravimétrica de la pérdida de sangre intraoperatoria (cálculo basado en el cambio entre esponjas secas y empapadas de sangre, teniendo en cuenta la irrigación) en ml
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inmediatamente después de la cirugía
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Salida de drenaje
Periodo de tiempo: 48 horas después de la cirugía
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Salida drenaje mediastínico total (ml)
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48 horas después de la cirugía
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Transfusión de sangre
Periodo de tiempo: 48 horas después de la cirugía
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Transfusión de hemoderivados (unidades): glóbulos rojos, plasma fresco congelado, concentrados de plaquetas
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48 horas después de la cirugía
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Fibrinógeno
Periodo de tiempo: 24 horas después de la cirugía
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Administración de concentrado de fibrinógeno (mg)
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24 horas después de la cirugía
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PCC
Periodo de tiempo: 24 horas después de la cirugía
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Administración de concentrado de complejo de protrombina (Octaplex) (UI)
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24 horas después de la cirugía
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AT concentrado
Periodo de tiempo: 24 horas después de la cirugía
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Administración de concentrado de antitrombina (UI)
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24 horas después de la cirugía
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Plasma crioprecipitado
Periodo de tiempo: 24 horas después de la cirugía
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Administración de plasma crioprecipitado
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24 horas después de la cirugía
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FVIIa recombinante
Periodo de tiempo: 24 horas después de la cirugía
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Administración de FVIIa recombinante
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24 horas después de la cirugía
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2. Cierre
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Cierre secundario
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30 días después de la cirugía
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Reoperación por sangrado
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Reexploración por sangrado (sí/no)
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30 días después de la cirugía
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Violación de protocolo
Periodo de tiempo: inmediatamente después de la cirugía
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Violación del protocolo (sí/no)
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inmediatamente después de la cirugía
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Mortalidad
Periodo de tiempo: hasta 90 días después de la cirugía
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Mortalidad por cualquier causa
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hasta 90 días después de la cirugía
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Carrera
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Accidente cerebrovascular (sí/no)
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30 días después de la cirugía
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Infarto de miocardio
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Infarto de miocardio perioperatorio (sí/no)
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30 días después de la cirugía
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Renal
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Requerimiento de terapia de reemplazo renal continua (sí/no)
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30 días después de la cirugía
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Síndrome de gasto cardíaco bajo
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Síndrome de bajo gasto cardíaco que requiere inotrópicos o soporte mecánico (sí/no)
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30 días después de la cirugía
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Mala perfusión vascular
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Mala perfusión vascular visceral o periférica que requiere intervención quirúrgica o percutánea
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30 días después de la cirugía
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Intraoperatorio coagulación
Periodo de tiempo: Inmediatamente después de la cirugía
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Signos clínicos de coagulación durante la CEC (sí/no)
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Inmediatamente después de la cirugía
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Duración de la cirugía
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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minutos
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30 días después de la cirugía
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Duración de la estancia UCI
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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dias
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30 días después de la cirugía
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Duración de la hospitalización
Periodo de tiempo: 30 días después de la cirugía
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Hospitalización (días)
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30 días después de la cirugía
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Jens Eschen, Stud.med., Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Aarhus University Hospital, Denmark
- Silla de estudio: Ivy Modrau, MD, dr.med., University of Aarhus
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- 1-10-72-30-22
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
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