Établissement d'objectifs centrés sur le patient dans le programme national de prévention du diabète (NDPP-Flex)

Le diabète touche 13,0 % des adultes américains, une tendance à la hausse qui touche particulièrement les minorités raciales et ethniques et les personnes à faible revenu. En réponse, les Centers for Disease Control and Prevention ont lancé le Programme national de prévention du diabète (NDPP) en 2010 pour fournir une intervention sur le mode de vie fondée sur des données probantes pour les adultes présentant des facteurs de risque tels que le surpoids/l'obésité et le prédiabète (par exemple, A1C 5,7-6,4%). Les succès incluent l'atteinte de plus de 300 000 participants et la livraison dans les 50 États. Cependant, une préoccupation majeure est l'efficacité limitée pour les groupes défavorisés présentant le risque le plus élevé de diabète. Par exemple, les Latinx sont le plus grand groupe ethnique minoritaire aux États-Unis, mais le moins susceptible de s'inscrire ou de terminer le NDPP d'un an, ce qui peut creuser les disparités et diminuer l'impact global du programme. Le NDPP se concentre principalement sur la perte de poids pour réduire les risques, mais les minorités raciales/ethniques et les groupes à faible revenu perdent environ la moitié du poids que les groupes blancs et à revenu élevé, respectivement (~ 2 % contre ~ 4 %).

Pour relever ces défis, nous avons adapté le NDPP avec une série d'objectifs personnalisés de réduction des risques pour répondre aux besoins individuels (NDPP-Flex). Nous avons développé NDPP-Flex sur la base du modèle de croyances en matière de santé dans lequel des facteurs tels que les caractéristiques personnelles, les obstacles perçus et l'auto-efficacité influencent les résultats de santé. Nous nous sommes également concentrés sur les modifications sans frais conformément à nos recherches antérieures approfondies sur la mise en œuvre du NDPP qui ont identifié à la fois les forces (par exemple, la rentabilité) et les faiblesses (par exemple, les faibles taux de remboursement). Nous avons piloté NDPP-Flex avec 95 participants divers (par exemple, 76 % Latinx) dans des centres de santé fédéraux qualifiés (FQHC). Nous avons comparé les résultats à un échantillon démographiquement apparié (n = 245) de notre livraison précédente du NDPP standard avec des objectifs prédéfinis pour ≥ 150 minutes d'activité physique par semaine et ≥ 5 % de perte de poids. Les participants au NDPP-Flex avaient une assiduité, une activité physique et une perte de poids similaires, mais ont obtenu une amélioration environ quatre fois supérieure de l'A1C (0,22 ± 0,05 % contre 0,06 ± 0,03 % ; p = 0,018) et une probabilité de normoglycémie lors du suivi (OR 4,62 ; p = 0,013 [IC à 95 % 1,38-15,50]). Cliniquement, ces résultats sont très significatifs car une réduction de 0,2 % de l'A1C est associée à un risque de diabète réduit de 58 % à 3 ans, et un retour à la normoglycémie prédit une incidence à long terme du diabète de 56 % inférieure. Nos résultats ont été publiés dans Diabetes Care avec un commentaire invité qui a noté que notre approche est "innovatrice" et "devrait être adoptée dans le cadre de notre stratégie nationale de promotion de la santé".

Nous proposons un essai contrôlé randomisé en grappes de NDPP-Flex par rapport au NDPP standard pour évaluer les effets sur la glycémie, l'hétérogénéité des effets du traitement et les mécanismes de changement. Nous recruterons 200 adultes divers atteints de prédiabète (A1C 5,7-6,4 %) et de poids normal ou en surpoids/obésité. Les participants s'inscriront dans des classes (N = 20) qui sont randomisées pour dispenser le NDPP-Flex ou le NDPP standard. L'essai est conçu pour avoir une puissance supérieure à 95 % pour détecter les effets anticipés du traitement d'une amélioration d'environ 0,2 % de l'A1C et d'une augmentation d'environ 10 % du nombre de participants atteignant la normoglycémie par rapport au groupe témoin. L'étude sera menée par une équipe d'experts dans un système de santé avec le 8e plus grand réseau de FQHC aux États-Unis (Denver Health) et en partenariat avec une institution de recherche de premier plan (Université du Colorado). Les objectifs spécifiques sont :

Objectif 1. Évaluer les effets de NDPP-Flex sur la modification de l'A1C (résultat principal) et l'obtention d'une normoglycémie (A1C

Objectif 2. Évaluer l'hétérogénéité des effets du traitement sur l'A1C selon des caractéristiques démographiques (âge, sexe, race/origine ethnique, revenu, langue) et pour des individus de poids normal (vs. surpoids/obésité) pour comprendre pour qui NDPP-Flex peut être efficace. Hypothèse : Pour tous les sous-groupes de participants, le NDPP-Flex entraînera une amélioration équivalente ou supérieure de l'A1C par rapport au NDPP standard.

Objectif 3. Explorer les effets du NDPP-Flex sur d'autres résultats pour la santé (poids, alimentation, activité physique) et les résultats psychosociaux (motivation, contrôle perçu, stress perçu). Nous explorerons ces résultats en tant que médiateurs de l'amélioration de la glycémie pour comprendre les mécanismes clés du changement. Hypothèse : le NDPP-Flex aura un effet positif plus important sur les facteurs psychosociaux que le NDPP standard, ce qui représentera une plus grande amélioration de l'A1C que les différences dans les résultats de santé.

Impact : NDPP-Flex pourrait faire passer les lignes directrices cliniques d'objectifs prescriptifs (et largement irréalisables) à une approche plus centrée sur la personne pour la prévention du diabète. De plus, le NDPP-Flex sera préférable du point de vue de l'équité en santé s'il est meilleur pour les groupes mal desservis et sans diminuer les avantages pour les autres. Cette approche pourrait également étendre l'impact sur la santé publique en atteignant les adultes maigres atteints de prédiabète qui sont actuellement exclus du NDPP (compte tenu de son accent sur le surpoids/l'obésité), mais qui représentent environ 10 à 20 % des cas de diabète incidents. Les résultats ont un fort potentiel de mise en œuvre grâce à une diffusion rapide parmi plus de 2 000 organisations qui exécutent actuellement le NDPP et en apportant des preuves de haute qualité pour moderniser les directives cliniques de prévention.