Definição de metas centradas no paciente no Programa Nacional de Prevenção do Diabetes (NDPP-Flex)

O diabetes afeta 13,0% dos adultos nos EUA, uma tendência crescente que afeta especialmente as minorias raciais e étnicas e os indivíduos de baixa renda. Em resposta, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças lançaram o Programa Nacional de Prevenção de Diabetes (NDPP) em 2010 para fornecer intervenção de estilo de vida baseada em evidências para adultos com fatores de risco como sobrepeso/obesidade e pré-diabetes (por exemplo, A1C 5,7-6,4%). Os sucessos incluem alcançar mais de 300.000 participantes e entrega em todos os 50 estados. No entanto, uma grande preocupação é a eficácia limitada para grupos desfavorecidos com maior risco de diabetes. Por exemplo, Latinx é o maior grupo étnico minoritário nos EUA, mas menos propenso a se inscrever ou concluir o NDPP de um ano, o que pode aumentar as disparidades e diminuir o impacto geral do programa. O NDPP se concentra principalmente na perda de peso para reduzir o risco, mas minorias raciais/étnicas e grupos de baixa renda perdem cerca de metade do peso que grupos brancos e de renda mais alta, respectivamente (~2% vs. ~4%).

Para enfrentar esses desafios, adaptamos o NDPP com uma série de metas personalizadas de redução de risco para atender às necessidades individuais (NDPP-Flex). Desenvolvemos o NDPP-Flex com base no Modelo de Crenças em Saúde, no qual fatores como características pessoais, barreiras percebidas e autoeficácia influenciam os resultados de saúde. Também nos concentramos em modificações sem custo de acordo com nossa extensa pesquisa anterior sobre a implementação do NDPP, que identificou tanto os pontos fortes (por exemplo, custo-efetividade) quanto os pontos fracos (por exemplo, baixas taxas de reembolso). Testamos o NDPP-Flex com 95 participantes diversos (por exemplo, 76% Latinx) em Centros de Saúde Qualificados Federalmente (FQHCs). Comparamos os resultados com uma amostra demograficamente compatível (n=245) de nossa entrega anterior do NDPP padrão com metas predefinidas para ≥150 minutos de atividade física por semana e ≥5% de perda de peso. Os participantes do NDPP-Flex tiveram comparecimento, atividade física e perda de peso semelhantes, mas alcançaram melhora de A1C cerca de quatro vezes maior (0,22 ± 0,05% vs. 0,06 ± 0,03%; p = 0,018) e probabilidade de normoglicemia no acompanhamento (OR 4,62; p=0,013 [95% CI 1,38-15,50]). Clinicamente, esses resultados são altamente significativos, pois uma redução de 0,2% de A1C está associada a um risco 58% menor de diabetes em 3 anos, e um retorno à normoglicemia prevê 56% menos incidência de diabetes a longo prazo. Nossas descobertas foram publicadas no Diabetes Care junto com um comentário convidado que observou que nossa abordagem é "inovadora" e "deve ser adotada como parte de nossa estratégia nacional de promoção da saúde".

Propomos um estudo controlado randomizado por cluster de NDPP-Flex versus o NDPP padrão para avaliar os efeitos na glicemia, a heterogeneidade dos efeitos do tratamento e os mecanismos de mudança. Vamos recrutar 200 adultos diversos com pré-diabetes (A1C 5,7-6,4%) e peso normal ou sobrepeso/obesidade. Os participantes se inscreverão em turmas (N=20) que são randomizadas para ministrar o NDPP-Flex ou o NDPP padrão. O estudo foi projetado para ter mais de 95% de poder para detectar efeitos antecipados do tratamento de melhoria de ~0,2% de A1C e aumento de ~10% nos participantes que atingem a normoglicemia em comparação com o braço de controle. O estudo será conduzido por uma equipe de especialistas em um sistema de saúde com a 8ª maior rede de FQHCs dos EUA (Denver Health) e em parceria com uma instituição de pesquisa de primeira linha (Universidade do Colorado). Os objetivos específicos são:

Objetivo 1. Avaliar os efeitos do NDPP-Flex na alteração de A1C (resultado primário) e alcançar normoglicemia (A1C

Objetivo 2. Avaliar a heterogeneidade dos efeitos do tratamento na A1C por características demográficas (idade, sexo, raça/etnia, renda, idioma) e para indivíduos com peso normal (vs. sobrepeso/obesidade) para entender para quem o NDPP-Flex pode ser eficaz. Hipótese: Para todos os subgrupos de participantes, o NDPP-Flex resultará em melhora A1C equivalente ou superior ao NDPP padrão.

Objetivo 3. Explorar os efeitos do NDPP-Flex em outros resultados de saúde (peso, dieta, atividade física) e resultados psicossociais (motivação, controle percebido, estresse percebido). Exploraremos esses resultados como mediadores da melhora glicêmica para entender os principais mecanismos de mudança. Hipótese: o NDPP-Flex terá um efeito positivo maior nos fatores psicossociais do que o NDPP padrão, o que será responsável por uma melhora maior da A1C do que pelas diferenças nos resultados de saúde.

Impacto: o NDPP-Flex pode mudar as diretrizes clínicas de metas prescritivas (e amplamente inatingíveis) para uma abordagem mais centrada na pessoa para a prevenção do diabetes. Além disso, o NDPP-Flex será preferível do ponto de vista da equidade em saúde se for melhor para grupos carentes e sem diminuir os benefícios para outros. Essa abordagem também pode expandir o impacto na saúde pública ao atingir adultos magros com pré-diabetes que atualmente estão excluídos do NDPP (dado seu foco no sobrepeso/obesidade), mas representam cerca de 10-20% dos casos incidentes de diabetes. Os resultados têm forte potencial de implementação por meio da rápida disseminação entre mais de 2.000 organizações que atualmente fornecem o NDPP e pela contribuição de evidências de alta qualidade para modernizar as diretrizes clínicas para prevenção.