Évaluation d'un programme de soutien au retour à domicile des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque (PRADO_IC2)

La prévalence de l'insuffisance cardiaque est très élevée dans le monde : selon la Société européenne de cardiologie, elle se situe entre 1 et 2 % dans les pays développés.

La Fédération française de cardiologie estime qu'un million de personnes sont concernées en France. Cette prévalence augmente fortement avec l'âge, atteignant 15 % des personnes âgées de 85 ans et plus.

Chaque année en France, on dénombre près de 70 000 décès liés à l'insuffisance cardiaque, et plus de 150 000 hospitalisations d'une durée moyenne cumulée par an de 12,7 jours, des chiffres qui montrent l'ampleur du phénomène. De plus, le vieillissement de la population et l'explosion des facteurs de risque cardiovasculaire suggèrent que l'impact de l'insuffisance cardiaque sera plus important à l'avenir.

L'insuffisance cardiaque est donc une pathologie fréquente, qui constitue un enjeu de santé publique important. Elle nécessite un suivi rigoureux et une adaptation précoce des traitements pour éviter les hospitalisations à répétition. Des études montrent qu'à la suite d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, les taux de réhospitalisation toutes causes confondues atteignent 18 % dans les 30 jours. Selon un rapport de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) en 2019, le taux de réhospitalisation à 1 an est de 30%, dont la moitié dans les 3 mois suivants. Le pronostic est sombre avec 20 à 30% de décès dans l'année.

La Société Européenne de Cardiologie recommande que le patient soit intégré dans un parcours de soins coordonné par le médecin généraliste ; et une consultation avec son médecin généraliste dans la semaine qui suit l'hospitalisation et son cardiologue dans les deux semaines. Mais les médecins généralistes déplorent un manque de coordination entre la ville et l'hôpital avec des difficultés à prendre en charge leur patient suite à une hospitalisation. Selon le rapport de la CPAM, seuls 30 % des patients réhospitalisés ont eu un contact avec un cardiologue avant leur réadmission, et 15 % des patients n'ont eu aucun contact avec le système de santé dans les 2 mois suivant leur hospitalisation.

C'est dans ce besoin d'améliorer le suivi que la CPAM a mis en place depuis 2013 le programme PRADO-IC (Programme d'Accompagnement du Retour à Domicile Hospitalier pour Insuffisance Cardiaque). Ce programme doit être en place avant la sortie de l'hôpital. Un conseiller de l'assurance maladie vient à la rencontre du patient, déclaré éligible au PRADO par l'équipe médicale hospitalière, pour lui présenter l'offre et recueillir son accord avant la sortie. Il contacte alors le médecin traitant et organise son retour à domicile. Un carnet de suivi est remis au patient pour permettre une meilleure transmission des informations entre la ville et l'hôpital.

Une infirmière spécialement formée (formation internet) se rend chaque semaine au domicile du patient. La durée de l'accompagnement PRADO varie selon le stade de gravité NYHA : un patient en stade NYHA I ou II bénéficie d'un maintien à domicile pendant une durée de 2 mois, et de 6 mois pour les stades NYHA III et IV. Il doit permettre de suivre les constantes : tension artérielle, pouls et poids. Il assure une éducation thérapeutique avec renforcement des règles hygiéno-diététiques (régime hyposodé), des signes avant-coureurs (orthopnée, toux, dyspnée), vérifie l'observance des traitements et la surveillance biologique nécessaire et doit alerter le médecin traitant en cas d'aggravation.

Les objectifs de ce programme sont : de préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients, d'accompagner la réduction de la durée de séjour à l'hôpital, de renforcer la qualité des soins en ville autour du médecin traitant, d'améliorer l'efficacité du recours aux l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'impact du programme PRADO sur la morbi-mortalité dans une cohorte rétrospective de patients insuffisants cardiaques.