Essai de bupivacaïne liposomale pour PTG

CONTEXTE Le bloc nerveux fémoral et le bloc nerveux du canal adducteur sont deux techniques d'anesthésie régionale utilisées pour gérer la douleur après PTG. Les blocs nerveux fémoraux ont été le premier bloc nerveux périphérique utilisé pour l'analgésie post-chirurgicale, mais ils sont maintenant moins fréquemment utilisés en raison d'inconvénients importants. qui influencent la récupération. Le nerf fémoral assure l'innervation motrice et sensorielle du muscle quadriceps. Le blocage des branches motrices de ce nerf entraîne une faiblesse du quadriceps et un risque accru de chute après la chirurgie. De plus, pour des raisons similaires, la marche après la chirurgie peut être considérablement retardée. En revanche, le blocage du canal adducteur n'affecte pas le muscle quadriceps, car il évite les branches motrices du nerf fémoral. La localisation du bloc, située à mi-cuisse, touche principalement les branches neuronales sensorielles du nerf saphène. Il a été trouvé comme une méthode supérieure pour l'analgésie post-chirurgicale puisque la faiblesse motrice est épargnée.

Le bloc du canal adducteur est un bloc plan interfascial qui peut être réalisé en une seule injection ou en perfusion continue via l'insertion d'un cathéter. Les blocs nerveux périphériques continus peuvent fournir une analgésie postopératoire prolongée, cependant, ils sont associés à plusieurs complications, notamment l'infection du cathéter, les obstructions et les fuites de liquide. Le placement du cathéter prend beaucoup de temps et peut consommer des ressources cliniques précieuses. De plus, le déplacement du cathéter peut être fréquent avec les ACB, car l'aponévrose où se trouve le nerf saphène est superficielle, entraînant un délogement facile et une défaillance du bloc. En comparaison, une seule injection d'anesthésique local dans l'espace du canal de l'adducteur est beaucoup plus simple à mettre en place, est plus rentable et présente un risque d'infection plus faible. Cependant, le risque de douleur de rebond est beaucoup plus élevé dans les blocs nerveux à injection unique en raison de leur durée d'action plus courte.

La bupivacaïne liposomale (LB) est un anesthésique local à libération prolongée qui combine les avantages d'un bloc nerveux à injection unique avec les effets durables des perfusions continues par cathéter. LB a reçu l'approbation de la Food and Drug Administration en octobre 2011 pour l'anesthésie post-chirurgicale par infiltration locale et, en avril 2018, pour les blocs interscalènes du plexus brachial. Il a été rapporté que LB fournit une analgésie jusqu'à 72 heures, ce qui en fait l'anesthésique local le plus durable actuellement disponible.

Plusieurs études ont évalué l'efficacité de la LB périneurale dans l'amélioration de l'analgésie par bloc nerveux périphérique par rapport aux anesthésiques non liposomaux pour l'arthroplastie totale du genou, mais les preuves ne sont pas définitives. Une méta-analyse réalisée a révélé que la LB était associée à un soulagement plus élevé de la douleur par rapport à la bupivacaïne traditionnelle et à une réduction des complications liées aux opioïdes chez les patients atteints de PTG. Une autre étude a révélé une diminution de la consommation d'opioïdes et une amélioration des scores de douleur au cours de la période postopératoire précoce après PTG, mais il n'y avait pas de différence significative dans la durée du séjour à l'hôpital, la satisfaction des patients ou les événements postopératoires indésirables. Une autre étude a révélé que les patients recevant du LB pour PTG n'avaient aucune amélioration de l'utilisation de narcotiques, de la durée du séjour, de la douleur signalée par le patient ou de la capacité fonctionnelle par rapport à ceux qui avaient reçu un bloc nerveux de ropivacaïne à action courte en une seule injection. Une méta-analyse récente a conclu que l'infiltration périneurale de LB dans divers emplacements distincts du bloc nerveux périphérique n'était pas supérieure à la bupivacaïne non liposomale.

Il existe un désir institutionnel d'améliorer les résultats de la douleur postopératoire et de raccourcir la durée de séjour des patients subissant une PTG. Il est possible que la bupivacaïne liposomale puisse aider à améliorer ces mesures, cependant, les preuves actuelles ne sont pas concluantes. Le but de cette étude est d'étudier l'efficacité analgésique de la bupivacaïne liposomale par rapport à la bupivacaïne conventionnelle dans les ACB chez les personnes subissant une PTG.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES ET SIGNIFICATION GLOBALE Grâce à cet essai prospectif, nous visons à recueillir des données institutionnelles étudiant l'efficacité de la bupivacaïne liposomale par rapport à la bupivacaïne conventionnelle pour la prise en charge de la douleur post-arthroplastie totale du genou.

Objectifs spécifiques Objectif 1 : Comparer l'efficacité de la bupivacaïne liposomale à la bupivacaïne conventionnelle dans les blocs du canal adducteur chez l'adulte devant subir une arthroplastie totale du genou.

Objectif 2 : Comparer la consommation postopératoire d'opioïdes mesurée en équivalents milligrammes de morphine (MME) à 24 heures postopératoires.

Objectif 3 : Comparer les scores de douleur postopératoire et la consommation d'opioïdes à 48 et 72 heures après la chirurgie.

Objectif 4 : Comparer la durée totale de séjour postopératoire après le temps d'arrêt chirurgical.

Importance Cette étude est importante car il existe des preuves contradictoires concernant l'efficacité de la bupivacaïne liposomale. Actuellement, la bupivacaïne liposomale est couramment utilisée dans notre établissement pour l'infiltration des plaies chirurgicales. La bupivacaïne liposomale est également couramment utilisée dans notre établissement pour des blocs nerveux périphériques ciblés pour la chirurgie de l'épaule.

L'arthroplastie totale du genou est l'une des interventions chirurgicales les plus couramment pratiquées pour soulager les douleurs articulaires chez les personnes souffrant d'arthrite du genou. la réadaptation, la satisfaction des patients et les résultats pour les patients.1 L'identification de stratégies optimales pour diminuer la douleur aiguë est cruciale pour améliorer les résultats post-chirurgicaux chez ces patients. Bien que, à l'instar de la bupivacaïne liposomale, les cathéters périneuraux continus (PNC) puissent potentiellement fournir un soulagement de la douleur supérieur à 24 heures, tandis que les blocs nerveux à injection unique avec des anesthésiques locaux conventionnels procurent généralement moins de 24 heures de soulagement de la douleur, de nombreux facteurs peuvent altérer l'efficacité de la PNC. et leur utilisation courante pour les blocs du canal adducteur est tombée en désuétude ces dernières années. Le placement du cathéter peut être assez difficile, ce qui peut entraîner une défaillance du bloc. En outre, les cathéters peuvent se déloger, fuir au niveau du site d'insertion et se déconnecter généralement de la pompe à perfusion d'anesthésique local, entraînant une interruption de l'analgésie. Étant donné que les PNC sont un corps étranger inséré, ils comportent un risque d'infection supérieur aux techniques d'anesthésie locale à injection unique. L'identification d'une approche simple et fiable pour fournir un soulagement de la douleur sur plusieurs jours sera bénéfique pour les soins aux patients ainsi que pour les flux de travail actuels des soins procéduraux et postopératoires.

Si notre étude révèle que la bupivacaïne liposomale peut fournir une analgésie supérieure à la bupivacaïne standard à injection unique, cela peut avoir un impact profond sur l'avenir de la gestion de la douleur post-TKA.

MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'un essai clinique prospectif randomisé comparant les blocs du canal adducteur par bupivacaïne liposomale à la bupivacaïne conventionnelle chez des patients devant bénéficier d'une arthroplastie totale du genou. Les patients inscrits à cette étude comprendront ceux qui sont âgés de 18 ans ou plus et qui subissent une arthroplastie totale primaire du genou et une classe ASA I-III. Les patients qui seront exclus sont ceux qui sont incapables de coopérer ou de consentir à l'étude, qui ont des allergies aux anesthésiques locaux, qui ont une infection au site d'insertion de l'aiguille, un IMC > 40 kg/m2, des antécédents de coagulopathie, un diagnostic de trouble lié à l'utilisation de substances et patients utilisant des opioïdes avec plus de 90 MME/jour.

PROTOCOLE DE L'ÉTUDE Le jour de l'intervention chirurgicale, l'anesthésiste sollicitera et répondra à toute question ou préoccupation concernant l'étude. Les patients seront informés des risques potentiels et des complications de la mise en place d'un bloc nerveux inhérents à leur anesthésie programmée et indépendants de leur participation à l'étude. Ceux-ci comprennent les saignements, les infections et les lésions nerveuses potentielles. Le consentement éclairé sera obtenu des patients qui ont été présentés à l'étude avant le jour de la chirurgie et qui décident de s'inscrire à l'étude.

Une fois le consentement éclairé obtenu, les patients seront randomisés dans les deux groupes d'étude selon un ratio 1:1 comme suit :

Bras d'intervention : bloc du canal adducteur avec injection de 10cc de bupivacaïne liposomale à 13,3% associée à 10cc de bupivacaïne à 0,25% dans l'heure suivant la chirurgie Bras témoin : bloc du canal adducteur avec injection de 20cc de bupivacaïne à 0,5% dans l'heure suivant la chirurgie (pratique courante actuelle) La randomisation schéma sera développé à l'aide du logiciel NQuery (Statistical Solutions, Boston, MA). L'analyste fournira au coordonnateur de la recherche des affectations aléatoires dans des enveloppes opaques numérotées séquentiellement. Comme l'étude n'est pas en aveugle, les patients et les prestataires seront au courant de la randomisation. Pour aider à atténuer les biais, les membres de l'équipe qui collectent et saisissent les données seront masqués concernant l'affectation du patient. La base de données REDCap contient les affectations de randomisation dans un instrument distinct des instruments de collecte de données de l'étude, permettant la saisie de données sans voir dans quel groupe se trouve le sujet.

Les blocs nerveux guidés par échographie seront effectués par des membres expérimentés du personnel de l'équipe d'anesthésie régionale. Les patients seront placés sur des moniteurs ASA standard et recevront un supplément d'O2 via une canule nasale ou un simple masque. Le ou les sites d'injection seront préparés et drapés en utilisant des protocoles standard de contrôle des infections et de stérilité. Une sédation légère sera administrée au besoin par l'anesthésiste traitant et une infiltration cutanée du site de ponction avec de la lidocaïne à 2 % sera effectuée.

Une échographie sera utilisée pour visualiser le nerf saphène et toutes les structures pertinentes. Une fois les structures nerveuses ciblées identifiées, l'aiguille du bloc nerveux périphérique sera avancée sous visualisation directe par ultrasons. Suite à une aspiration négative de sang et d'air, le médicament à l'étude sera déposé à proximité immédiate du nerf saphène à l'aide d'injections à basse pression.

En cas de douleur mal contrôlée à tout moment de l'étude, nous fournirons au patient des agents analgésiques de secours appropriés pour garantir que la douleur post-chirurgicale est correctement contrôlée. Tous les analgésiques seront documentés pour une analyse ultérieure.

Les données sur les résultats seront recueillies par un membre aveugle de l'équipe de recherche en anesthésie, comme indiqué dans le tableau de collecte des données. Les signes vitaux, les scores de douleur NRS et les symptômes indésirables seront enregistrés dans le dossier médical du sujet comme pratique standard. Ces informations seront recueillies à des fins d'étude.

Si un participant décide de se retirer de l'étude avant le délai de 72 heures, les données recueillies avant le retrait seront incluses dans l'étude, à moins que le sujet ne demande que ses données soient supprimées de la base de données de l'étude.