脂质体布比卡因用于全膝关节置换术的试验

背景 股神经阻滞和收肌管神经阻滞是用于控制 TKA 术后疼痛的两种区域麻醉技术 股神经阻滞是第一种用于术后镇痛的周围神经阻滞，但由于存在重大缺陷，它们现在较少使用那个影响恢复。 股神经为股四头肌提供运动和感觉神经支配。 阻断该神经的运动分支会导致股四头肌无力并增加手术后跌倒的风险。 此外，由于类似的原因，手术后的步行可能会大大延迟。 相反，内收肌管阻滞不影响股四头肌，因为它避开了股神经的运动分支。 阻滞的位置，位于大腿中部，主要影响隐神经的感觉神经元分支。 它已被发现是手术后镇痛的一种优越方法，因为它可以避免运动无力。

收肌管阻滞是一种筋膜间平面阻滞，可以作为单次注射进行，也可以通过插入导管进行连续输注。 持续的周围神经阻滞可以提供延长的术后镇痛，但是，它们与多种并发症相关，包括导管感染、阻塞和液体渗漏。导管放置需要大量时间来执行并且会消耗宝贵的临床资源。 此外，ACB 可能经常发生导管移位，因为隐神经所在的腱膜是浅表的，导致容易移位和阻滞失败。 相比之下，在收肌管间隙中单次注射局部麻醉剂放置更简单，更具成本效益，并且感染风险更低。 然而，由于作用持续时间较短，单次注射神经阻滞的反弹痛风险要高得多。

脂质体布比卡因 (LB) 是一种缓释局部麻醉剂，结合了单次注射神经阻滞的优点和连续导管输注的持久效果。 LB 于 2011 年 10 月获得食品和药物管理局批准，用于通过局部浸润进行术后麻醉，并于 2018 年 4 月获得肌间沟臂丛神经阻滞。 据报道，LB 可提供长达 72 小时的镇痛作用，使其成为目前持续时间最长的局部麻醉剂。

已有几项研究评估了与非脂质体麻醉剂相比，神经周围 LB 在改善周围神经阻滞镇痛方面对全膝关节置换术的有效性，但证据并不明确。 进行的一项荟萃​​分析发现，与传统的布比卡因相比，LB 可以更好地缓解疼痛，并减少 TKA 患者的阿片类药物相关并发症。 另一项研究发现，在 TKA 术后早期，阿片类药物的使用量减少，疼痛评分改善，但在住院时间、患者满意度或术后不良事件方面没有显着差异。 另一项研究发现，与接受单次短效罗哌卡因神经阻滞的患者相比，接受 LB 治疗 TKA 的患者在麻醉剂使用、住院时间、患者报告的疼痛或功能能力方面没有改善。 最近的一项荟萃​​分析得出结论，LB 在各种不同的周围神经阻滞位置的神经周围浸润并不优于非脂质体布比卡因。

机构希望改善术后疼痛结果并缩短接受 TKA 患者的住院时间。 脂质体布比卡因可能有助于改善这些措施，但目前的证据尚无定论。 本研究的目的是比较脂质体布比卡因与常规布比卡因在接受 TKA 的个体 ACB 中的镇痛效果。

具体目标和总体意义 通过这项前瞻性试验，我们旨在收集机构数据，调查脂质体布比卡因与传统布比卡因相比在治疗全膝关节置换术后疼痛方面的有效性。

具体目标 目标 1：比较脂质体布比卡因与常规布比卡因对计划进行全膝关节置换术的成人收肌管阻滞的疗效。

目的 2：比较术后 24 小时以吗啡毫克当量 (MME) 测量的术后阿片类药物消耗量。

目的 3：比较术后 48 小时和 72 小时的术后疼痛评分和阿片类药物消耗量。

目的 4：比较手术停止时间后的术后总住院时间。

意义 这项研究意义重大，因为关于脂质体布比卡因的功效存在相互矛盾的证据。 目前，我们机构常规使用脂质体布比卡因进行手术伤口浸润。 在我们的机构中​​，脂质体布比卡因也经常用于肩部手术的靶向周围神经阻滞。

全膝关节置换术是缓解膝关节炎患者关节疼痛的最常见手术之一。1 TKA 是一种会出现中度至重度术后疼痛的手术，会影响早期行走、运动范围、术后康复、患者满意度和患者结果。1 确定减少急性疼痛的最佳策略对于改善这些患者的术后结果至关重要。 虽然与脂质体布比卡因类似，连续神经周围导管 (PNC) 可能提供超过 24 小时的疼痛缓解，而使用传统局部麻醉剂的单次神经阻滞通常提供不到 24 小时的疼痛缓解，但有许多因素会影响 PNC 的疗效近年来，它们在收肌管阻滞中的常规应用已不再受欢迎。 导管放置可能非常具有挑战性，可能导致阻滞失败。 此外，导管可能会脱落，在插入部位发生泄漏，并且通常会与局部麻醉剂输液泵断开连接，从而导致镇痛中断。 由于 PNC 是插入的异物，因此与单次注射局部麻醉技术相比，它们具有更大的感染风险。 确定一种简单、可靠的方法来提供多天的疼痛缓解将有利于患者护理以及当前的程序和术后护理工作流程。

如果我们的研究表明脂质体布比卡因可以提供比标准单次注射布比卡因更好的镇痛效果，这将对 TKA 术后疼痛管理的未来产生深远影响。

材料和方法 这是一项前瞻性、随机、临床试验，比较了使用脂质体布比卡因与常规布比卡因对计划进行全膝关节置换术的患者的收肌管阻滞。 参加本研究的患者将包括 18 岁或以上接受初次全膝关节置换术和 ASA I-III 级的患者。 将被排除在外的患者是那些不能合作或同意研究、对局部麻醉药过敏、进针部位有感染、BMI >40 kg/m2、凝血病史、物质使用障碍诊断以及使用大于 90 MME/天的阿片类药物的患者。

研究方案 在手术当天，麻醉师将提出并回答有关研究的任何问题或疑虑。 患者将被告知神经阻滞放置的潜在风险和并发症，这些风险和并发症是他们预定麻醉所固有的，并且与他们是否参与研究无关。 这些包括出血、感染和潜在的神经损伤。 将从在手术当天被介绍到研究中并决定参加研究的患者获得知情同意书。

获得知情同意后，患者将按照 1:1 的比例随机分为两个研究组，具体如下：

干预组：内收肌管阻滞，在手术后一小时内注射 10cc 13.3% 脂质体布比卡因联合 10cc 0.25% 布比卡因 对照组：内收肌管阻滞，在手术后一小时内注射 20cc 0.5% 布比卡因（现行标准做法） 随机化方案将使用 NQuery 软件（Statistical Solutions，波士顿，马萨诸塞州）开发。 分析师将在按顺序编号的不透明信封中向研究协调员提供随机分配。 由于该研究是非盲的，患者和提供者都将了解随机分配。 为了帮助减少偏见，收集和输入数据的团队成员将被掩盖有关患者分配的信息。 REDCap 数据库在独立于研究数据收集工具的工具中进行随机化分配，允许在不查看受试者属于哪个组的情况下输入数据。

超声引导神经阻滞将由区域麻醉团队中经验丰富的研究人员进行。 患者将被放置在标准 ASA 监测器上，并通过鼻插管或简单面罩给予补充 O2。 将使用标准感染控制和无菌方案准备和覆盖注射部位。 主治麻醉师将根据需要进行轻度镇静，并用 2% 利多卡因对穿刺部位进行皮肤浸润。

超声波将用于可视化隐神经和任何相关结构。 在确定目标神经结构后，周围神经阻滞针将在直接超声可视化下推进。 在抽吸血液和空气后，将使用低压注射将研究药物沉积在隐神经附近。

如果在研究期间的任何时候疼痛控制不佳，我们将为患者提供适当的止痛剂以确保术后疼痛得到充分控制。 将记录所有止痛药以供后续分析。

结果数据将由麻醉研究团队的盲法成员收集，如数据收集表中所述。 生命体征、NRS 疼痛评分和不良症状将作为标准做法记录在受试者的病历中。 这些信息将被收集用于研究目的。

如果参与者决定在 72 小时时间点之前退出研究，则在退出前收集的数据将包括在研究中，除非受试者要求将其数据从研究数据库中删除。