Réponse hémodynamique aiguë au carvédilol chez les enfants atteints d'hypertension portale cliniquement significative.

Objectif : étudier la réduction de la réponse hémodynamique aiguë du gradient de pression veineuse hépatique (HVPG) à < 12 mm Hg ou de ≥ 20 % par rapport à la valeur initiale) au carvédilol chez des enfants âgés de 2 à 18 ans atteints d'une maladie hépatique chronique.

Méthodologie Population de l'étude : Tous les enfants (2-18) ans atteints de MPC selon les critères d'inclusion et d'exclusion

Conception de l'étude : cohorte prospective

Paramètres de base qui seront enregistrés :

• Les caractéristiques de base:
• Antécédents et étiologie de la maladie du foie
• Symptomatologie, signes de décompensation (jaunisse, organomégalie, encéphalopathie, ascite, infections, saignement variqueux, etc.)
• Profil clinique et démographique
• Saignement variqueux, ascite, infections, encéphalopathie hépatique, AKI
• Résultats endoscopiques :
• Varices oesophagiennes
• Signes de couleur rouge
• varices gastriques
• Varices cliniquement significatives
• Gastropathie hypertensive portale
• Raideur hépatique et splénique
• Score Z splénique - basé sur la mesure échographique de la rate (en cm) et calcul des scores Z basés sur les centiles d'enfants indiens
• Paramètres anthropométriques :
• Poids pour l'âge
• Taille pour l'âge
• Poids pour la longueur
• IMC
• Épaisseur du pli cutané du triceps

Durée des études : 2 ans

Taille de l'échantillon avec justification : puisqu'il s'agit d'une étude pilote, nous prendrons 40 patients

Méthodologie de mesure HVPG :

• Jeûne de 6 heures
• la procédure sera effectuée soit sans sédation, soit avec une sédation minimale à l'aide de propofol et de kétamine
• Surveillance continue ECG et Pulse-OX.
• La gaine d'introduction veineuse de 4 ou 5 Fr sera placée dans la VJI droite en utilisant la technique de Seldinger sous guidage Doppler USG
• La veine hépatique droite ou moyenne sera cathétérisée sous guidage fluoroscopique avec un cathéter angiographique Cobra 3 ou 4 Fr et un fil hydrophile.
• Le cathéter angiographique sera remplacé par un cathéter à ballonnet d'occlusion de 4 ou 5 Fr
• Toutes les mesures seront enregistrées à l'aide d'un ensemble de transducteurs de pression relié à un enregistreur multicanal avec une échelle de 50 mmHg
• Remise à zéro : avant l'enregistrement, le transducteur sera placé au niveau de l'oreillette droite (ligne mi-axillaire) et maintenu ouvert à zéro.
• La FHVP sera mesurée en maintenant l'extrémité du cathéter « libre » dans la veine hépatique, à 1 à 3 cm de son ouverture dans la VCI.
• WHVP sera mesuré alors que le cathéter dans la veine hépatique et un ballon sera gonflé à l'extrémité du cathéter. L'occlusion adéquate de la veine hépatique sera vérifiée par une injection lente de 2 à 5 ml de produit de contraste iodé (produit de contraste iso-osmolaire iodixanol, Visipaque 320 mgI/ml) avec l'extrémité du cathéter positionnée dans la partie médiane/distale de la veine ; un schéma « en coin » typique, sans reflux du produit de contraste ni lavage par les communications avec d'autres veines hépatiques, sera considéré comme confirmatif.
• Des tests répétés seront effectués chez les enfants avec HVPG>/= 10 mm Hg 90 minutes après l'administration de carvédilol par voie nasogastrique.

Réponse hémodynamique aiguë au carvédilol oral :

• Fréquence cardiaque de base et surveillance non invasive de la TA (brassard approprié).
• Après la mesure du HVPG, une dose unique de carvédilol sera administrée (0,2 mg/kg) par voie nasogastrique/orale et 90 minutes plus tard, nous revérifierons la fréquence cardiaque, la PA et le HVPG. Le changement en pourcentage de HVPG sera calculé.
• La réponse hémodynamique aiguë est caractérisée par une HVPG <12 mm Hg ou une réduction de >/= 20 %

Suivi et évaluation :

1. Tous les patients présentant des varices œsophagiennes ou une HVPG > 10 mm Hg ou les deux recevront du carvédilol oral 0,2 mg/kg/jour, qui sera augmenté tous les 3 jours jusqu'à 0,8 mg/kg/jour pour diminuer la fréquence cardiaque jusqu'à 25 % à partir de la ligne de base.
2. Répétez l'UGIE après 6 mois pour voir le changement de l'état des varices.

Analyse statistique Toutes les variables catégorielles seront exprimées en fréquences, tandis que les variables continues seront exprimées en moyenne + SD ou médiane (IQR). Le chi carré, le test exact de Fisher et le test t de Student seront appliqués pour l'évaluation de la causalité. Des statistiques de Kaplan-Meier seront effectuées pour la survie et la morbidité liée au foie. De plus, une analyse appropriée sera effectuée au moment de l'analyse des données, comme un test de diagnostic, une régression logistique, etc. La signification sera mentionnée sous la forme d'une valeur p <0,05.

Effets indésirables :

• Il y a peu d'effets secondaires des bêta-bloquants (carvédilol) comme la suppression de l'effet chronotrope, le bronchospasme, l'hypoglycémie, l'intolérance à l'exercice et l'hypotension et le patient sera étroitement surveillé pour ceux-ci pendant une durée de 6 heures après la procédure.
• Inversion de l'effet du carvédilol : en cas de bradycardie excessive, d'hypotension ou de bronchospasme, les mesures suivantes seront prises :
• Bradycardie et hypotension : Atropine intraveineuse 1-2 mg +/- Glucagon intraveineux 2,5-5 mg sur 3-5 minutes, suivi d'une perfusion continue à raison de 1-5 mg/heure +/- Adrénaline / Dobutamine en fonction du poids ajusté dose.
• Bronchospasme : Nébulisation avec salbutamol/lévosalbutamol/adrénaline +/- aminophylline intraveineuse.

Règle d'arrêt de l'étude :

• Passage aux critères d'exclusion
• Effets indésirables
• Transplantation hépatique potentielle dans les 15 jours